Лечение, исходы и тактика ведения гнойного пиелонефрита: систематический обзор и метаанализ данных. Часть II

В данной статье представлена вторая часть систематического обзора и метаанализа, посвященного проблеме гнойного пиелонефрита.
Цель. Обобщить данные литературы о подходах к лечению гнойного пиелонефрита, его непосредственных и отдаленных исходах, а также результаты метаанализа по ключевым тактическим вопросам.
Проанализированы 46 клинических исследований (1981–2024 гг.), посвященных лечению осложненного пиелонефрита. Рассмотрены виды терапии (консервативная антибиотикотерапия, дренирующие вмешательства, нефрэктомия), интенсивная терапия сепсиса, частота и предикторы неблагоприятных исходов (летальность, потеря почки, хронизация заболевания). Проведен количественный синтез данных о летальности и необходимости хирургического лечения методом случайных эффектов.
Всем пациентам с гнойным пиелонефритом проводилась антибактериальная терапия; оптимальным признано максимально раннее (в идеале – в первые часы после госпитализации) введение бактерицидного антибиотика широкого спектра. Эмпирически применяли цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) у стабильных пациентов, фторхинолоны – как альтернативу, а при риске устойчивого патогена – ингибиторзащищенные пенициллины или карбапенемы. Задержка начала введения антибиотиков >24 часов ассоциирована с увеличением продолжительности лихорадки и риском сепсиса. Около 30% больных требовали лечения в отделении интенсивной терапии (коррекция шока инфузиями и вазопрессорами, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у 5%). При обструкции мочевыводящих путей абсолютно показано срочное дренирование почки – установка нефростомического дренажа или стента, что приводило к улучшению состояния у >90% пациентов. Крупные абсцессы
(>3–5 см) эффективно лечили чрескожным дренированием под ультразвуковым контролем или под контролем компьютерной томографии (УЗ/КТ-контролем), избегая открытой хирургии в 80–90% случаев. Радикальная нефрэктомия потребовалась 6% пациентам с гнойным пиелонефритом (в  т.ч. 25–40% при эмфизематозном пиелонефрите). Современная тактика позволила добиться сравнительно невысокой летальности – в совокупности 5,8% (342/5912), однако среди пациентов с септическим шоком смертность достигала 20–30%. Факторами, ассоциированными с летальным исходом, являлись шок, сопутствующая хроническая почечная недостаточность (ХПН), тяжелая тромбоцитопения и необходимость диализа. У 94% пациентов удалось сохранить пораженную почку; хроническая болезнь почек развилась у 9% выздоровевших (нередко de novo после гнойного пиелонефрита). Рецидивы пиелонефрита в течение 6 месяцев отмечены у 14% больных, чаще при неустраненных предрасполагающих факторах (например, диабете).
Выводы. Комбинация интенсивной антибактериальной терапии и своевременных малоинвазивных вмешательств (декомпрессия обструкции, дренирование абсцессов) позволяет излечить большинство пациентов с гнойным пиелонефритом с сохранением почек. Тем не менее летальность при осложненном пиелонефрите остается около 5–10%, что требует дальнейшего совершенствования тактики (разработка прогностических шкал, оптимизация длительности терапии, внедрение новых препаратов).

Многочисленные клинические серии и эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, описали распространенность, течение и варианты осложнений острого пиелонефрита [1–6]. Отдельные работы посвящены частным аспектам: например, визуальной картине неосложненного пиелонефрита при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) [7], развитию пиелонефрита на фоне обструктивной уропатии (камней) [8], а также особенностям течения в различных популяциях (в регионах Азии, Европы и др.) [9–11]. Настоящий обзор обобщает данные литературы по тяжелым формам пиелонефрита. В первой части мы рассмотрели эпидемиологию гнойного пиелонефрита, основные факторы риска осложненного течения, клинические проявления, методы диагностики и спектр возбудителей. Во второй части будут представлены современные подходы к лечению, анализ исходов и обобщение тактики ведения таких пациентов.

Несмотря на высокую клиническую значимость, стандарты лечения осложненного пиелонефрита до конца не определены. Рекомендации основаны преимущественно на наблюдательных исследованиях и клиническом опыте, тогда как рандомизированные контролируемые испытания проводились лишь для отдельных аспектов (например, сравнение разных схем антибиотиков при неосложненном пиелонефрите). Систематического обобщения данных именно по гнойному пиелонефриту до настоящего времени не представлено. Таким образом, цель настоящего обзора – проанализировать совокупный опыт, описанный в литературе, касательно эпидемиологии, факторов риска, диагностических подходов, лечения и исходов гнойного пиелонефрита, а также выполнить метааналитическую оценку некоторых количественных показателей (летальность, необходимость нефрэктомии и др.). Это позволит выявить недостатки текущих методов ведения таких пациентов и предложить пути улучшения методологии исследований и клинической практики в будущем.

Обзор выполнен в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Предварительно был составлен протокол, включающий формулировку исследовательского вопроса по принципу PICO: Population: пациенты с острым пиелонефритом; Intervention (Exposure): факторы, влияющие на тяжесть течения (коморбидность, возбудители, методы лечения и др.); Comparison: различные подгруппы (например, наличие vs отсутствие фактора риска, разные подходы терапии); Outcomes: исходы гнойного пиелонефрита (развитие осложнений, необходимость интенсивной терапии или хирургического вмешательства, летальный исход). Основное внимание уделено описательным и сравнительным показателям, поскольку контролируемых клинических испытаний для данного заболевания практически нет.

Критерии включения исследований: 1) Оригинальные исследования (любого дизайна: проспективные и ретроспективные когортные, случаи–контроль, рандомизированные и нерандомизированные клинические испытания) с участием пациентов, у которых диагностирован острый пиелонефрит. 2) Наличие в исследовании данных, позволяющих выделить группу пациентов с тяжелым/осложненным течением или соответствующих осложнений, например, сепсис/септический шок, эмфизематозный пиелонефрит, абсцесс почки, пионефроз, необходимость нефрэктомии и т.д. Специального единого определения «тяжелого гнойного пиелонефрита» авторами не вводилось, однако под ним подразумевались вышеуказанные ситуации. 3) Объем выборки не менее 10 наблюдений (для исключения единичных описаний). 4) Публикации на любом языке при наличии как минимум англоязычного резюме (и возможности перевода текста, например с китайского языка).

Критерии исключения: 1) Казуистические описания (серии наблюдений <10 пациентов, отдельные клинические наблюдения). 2) Отсутствие отчетливых данных об исходах или осложнениях острого пиелонефрита (например, исследования, посвященные только лабораторным маркерам без клинических исходов). 3) Вторичные исследования – обзоры, метаанализы (их данные использованы для обсуждения, но не включены как единицы в количественный синтез).

Поиск литературы. Систематический поиск проведен в следующих базах данных: MEDLINE/PubMed, Web of Science, Scopus, Российская научная электронная библиотека (eLibrary) вплоть до 1 марта 2025 г. В запросы включались комбинации терминов (на английском языке) для острого пиелонефрита и осложнений: «acute pyelonephritis», «complicated pyelonephritis», «severe pyelonephritis», «emphysematous pyelonephritis», «renal abscess», «pyonephrosis», «septic shock» и др. с использованием булевых операторов AND/OR. Дополнительно выполнен ручной поиск по спискам литературы ключевых статей («snowballing»). В общей сложности выявлено 1240 публикаций, из которых 1050 – после удаления дублетов – были отобраны для скрининга названий и резюме. На этом этапе исключено 892 источника, не соответствующих критериям (большинство – сообщения об отдельных наблюдениях, а также обзоры и статьи, не фокусирующиеся на острых пиелонефритах). Полные тексты 158 публикаций были оценены детально; из них 112 исключены...

Павлов В.Н., Воробьев В.А., Ананьев В.А.