Медикаментозная терапия у реципиентов сердца

Аннотация. В статье, нацеленной в первую очередь на широкую аудиторию врачей первичного звена здравоохранения, рассмотрены современные принципы медикаментозного ведения пациентов после трансплантации сердца (ТС). Освещены цели и компоненты иммуносупрессивной терапии, включая индукционную и поддерживающую схемы, с акцентом на ингибиторы кальциневрина, антиметаболиты, глюкокортикоиды и ингибиторы пролиферативного ответа (mTORi). Обсуждаются критерии персонализации иммуносупрессии, мониторинг концентраций препаратов и профилактика развития их побочных эффектов. Отдельное внимание уделено адъювантной терапии – применению у реципиентов сердца статинов, ингибиторов ренин-альдостерон-ангио­тензиновой системы и антитромбоцитарных средств, которые улучшают долгосрочные исходы, снижая риск васкулопатии трансплантата, сердечно-сосудистых событий и почечной дисфункции. Представлены данные ключевых клинических исследований и рекомендации по мультидисциплинарному персонализированному подходу к данной категории пациентов.

ВВЕДЕНИЕ

Трансплантация сердца (ТС) является эффективным методом лечения тяжелой сердечной недостаточности, позволяющим сохранить жизнь и восстановить трудоспособность у обреченных пациентов. В последние десятилетия отмечается улучшение отдаленной выживаемости реципиентов сердца, обусловленное в первую очередь снижением периоперационной смертности и улучшением качества иммуносупрессивной терапии. Смена парадигмы организации кардиологической помощи предполагает «переход от модели преимущественно экстренного реагирования к модели непрерывного управления сердечно-сосудистыми рисками» [1]. Таким образом, если несколько десятилетий назад основной целью вмешательства было преодоление критического периода и простое продление жизни пациента, то сегодня фокус сместился в сторону принципиально иного результата. На первый план выходит концепция активного долголетия, которая приобретает особое значение как обоснование колоссальных затрат человеческих и материальных ресурсов, вкладываемых в активно развивающуюся область трансплантационной кардиологии [2].

Резидуальные осложнения тяжелой сердечной недостаточности, тяжелые сопутствующие заболевания, периоперационные осложнения, связанные с оперативным вмешательством в условиях искусственного кровообращения, расширение критериев использования донорских органов, в том числе предполагающее повышение среднего возраста доноров, расширение возрастных границ реципиентов с увеличением числа лиц старшего возраста и детей, гиперактивация иммунных механизмов и сохраняющийся пожизненно риск развития отторжения – все это предполагает высокий риск развития осложнений и соответственно использование широкого спектра немедикаментозных и лекарственных методов профилактики и лечения [3].

Длительное применение комбинированной иммуносупрессивной терапии осложняется повышением риска развития инфекций, онкологических заболеваний, артериальной гипертонии, ожирения и посттрансплантационного сахарного диабета, васкулопатии, почечной недостаточности, подагры, остеопороза, язвенной болезни желудка и др. В связи с этим пациенты вынуждены дополнительно к иммуносупрессивной терапии принимать антибиотики и противовирусные средства, статины и другие гиполипидемические препараты, комбинированную антигипертензивную терапию, антидиабетические, антитромботические, гастропротективные препараты и средства для лечения остеопороза; также нередко возникает необходимость в приеме обезболивающих, седативных и антидепрессивных средств [4].

С учетом специфики реципиентов многие лекарственные средства назначаются им off-label, дозы подбираются эмпирически, при этом повышается вероятность возникновения нежелательных побочных реакций и лекарственных взаимодействий. Это предполагает особую важность мультидисциплинарного персонализированного подхода к ведению реципиентов сердца, тщательного мониторинга терапии, преодоления врачебной инертности и обеспечения высокой приверженности пациентов к врачебным назначениям.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Цель иммуносупрессии после ТС – профилактика острого отторжения и васкулопатии, обусловленной иммунными и воспалительными механизмами. Современные схемы, сочетающие препараты с разными точками приложения в меньших дозах, позволяют эффективно контролировать риск отторжения, сохраняя способность организма противостоять инфекциям и другим осложнениям. Дополнительное применение статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) улучшает выживаемость благодаря их ангио- и кардиопротективным свойствам.

Вероятность отторжения максимальна в первые месяцы после ТС, поэтому в раннем послеоперационном периоде требуется более интенсивная иммуносупрессия с последующим снижением доз для уменьшения побочных эффектов. Персонализация терапии в этом случае подразумевает редукцию, конверсию или отмену отдельных ее компонентов в зависимости от клинической ситуации [5].

Индукционная иммуносупрессивная терапия

Индукционная терапия начинается в операционной, поскольку иммунный ответ против донорского органа наиболее выражен в первые часы после реперфузии. Ее основные преимущества – нефропротекция (позволяет отсрочить назначение нефротоксичных ингибиторов кальциневрина) и возможность раннего снижения доз глюкокортикоидов [6, 7].

Все пациенты перед реперфузией донорского органа получают высокие дозы метилпреднизолона (обычно 10 мг/кг внутривенно) прежде всего с целью профилактики ишемического консервационно-реперфузионного повреждения трансплантата.

Решение о применении индукционной иммуносупрессивной терапии и выборе конкретных средств при проведении ТС принимается индивидуально для к...

С.В. Готье, А.О. Шевченко