Минерально-костные нарушения у диализных пациентов с хронической болезнью почек: фокус на диагностику

Введение. Хроническая болезнь почек (ХБП) является социально значимой проблемой во всем мире, ею страдают 14,2% населения. При ХБП могут возникать осложнения, которые требуют свое­временного выявления и адекватной терапии, предотвращающей их прогрессирование. К числу осложнений, связанных с ХБП, относятся минерально-костные нарушения (МКН). Использование двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволяет выявить ранние изменения в структуре костной ткани у пациентов с ХБП.
Цель – выявить клинико-лабораторные и инструментальные параметры МКН у пациентов, находящихся на хроническом программном диализе на С5-стадии ХБП.
Материал и методы. В исследование были включены 40 пациентов в возрасте от 50 до 74 лет, все участники получали заместительно-почечную терапию. В рамках обследования у участников оценивались антропометрические данные, рассчитывался индекс массы тела, определялись уровни креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, кальция, фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови, проводилась рентгеновской денситометрии.
Результаты. МКН были обнаружены у 25 (62,50%) пациентов с ХБП С5-стадии, среди которых преобладали женщины – 16 (64,0%) против 9 (36,0%) мужчин. Остеопороз был диагностирован у 7 (43,75%) лиц женского пола. Менопауза выступала фактором риска развития МКН (р = 0,024). Уровень ПТГ превышал в 4,18 раза верхнее значение референсного показателя, его медиана составила 257,00 пг/мл без статистических различий по полу. Гипо-/гиперкальциемию имели примерно 25% пациентов, гипо-/гиперфосфатемию – 20%. Абдоминальное ожирение и высокий индекс массы тела отмечались у 82,50% пациентов, при этом у мужчин чаще встречалась 1-я степень ожирения (40,0%), у женщин – избыточная масса тела (40,0%).
Заключение. Достоверным методом верификации МКН у пациентов с ХБП служит рентгеновская денситометрия, тогда как такие суррогатные маркеры костного метаболизма, как уровни ПТГ, кальция, фосфора и щелочной фосфаты, демонстрирующие высокую вариабельность, могут использоваться в качестве дополнительных критериев.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая болезнь почек (ХБП) – одно из часто обсуждаемых заболеваний в мировом сообществе [1]. Согласно зарубежным данным, общая распространенность ХБП охватывает около 14,2% населения. Глобальная распространенность болезни уже превысила 788 млн случаев [2].

Тенденция к ежегодному росту частоты случаев ХБП (примерно 0,634%) обусловлена увеличением продолжительности жизни населения (старение), высокой встречаемостью таких заболеваний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, гломерулярные болезни [2]. В связи с этим возрастает и количество осложнений ХБП, в том числе связанных с нарушением минерально-костного обмена и риском остеопоротических переломов. Частота выявления минерально-костных нарушений (МКН) существенно различается в зависимости от стадии ХБП, используемых методов визуализации и числа исследуемых областей скелета. Для ранней диагностики МКН (остеопении/остеопороза) у больных ХБП, как и в общей популяции пациентов с факторами риска их развития, применяется двухэнергетическая рентгеновская денситометрия, а для произошедших переломов (например, компрессионных переломов позвонков) – рентгенография позвоночника в сагиттальной и фронтальной проекциях, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [4, 5].

Рентгеновская денситометрия – неинвазивный метод количественного измерения минеральной плотности костной ткани с использованием рентгеновских лучей. Доза облучения при этом составляет всего около 0,001–0,03 мЗв (миллизиверта) за одно сканирование, что сопоставимо с уровнем природной радиации за 1–3 дня обычной жизни или при однократном перелете на самолете.

Суррогатными маркерами оценки обмена веществ костной ткани (костного метаболизма) служат уровни кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, паратиреодного гормона (ПТГ), витамина D, остеокальцина, терминального С-пептида в сыворотке крови [6]. Однако в современных руководствах по диагностике и лечению МКН при ХБП использовать эти маркеры как основные не рекомендуется вследствие недостаточных доказательных данных [7].

Цель исследования – выявить клинико-лабораторные и инструментальные параметры МКН у пациентов, находящихся на хроническом программном диализе на С5-стадии ХБП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе отделения гемодиализа учреждения здравоохранения «Витебская областная клиническая больница» с участием 40 пациентов.

Критерии включения: 5-я стадия ХБП, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 15 мл/мин./1,73 м². Все пациенты получали заместительную почечную терапию (ЗПТ).

Критерии невключения: системные аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования с метастазами в кости скелета, лечение системными глюкокортикостероидами (ГКС), цитостатиками, антирезорбтивными препаратами, препаратами кальция, витамина D.

Учитывалось наличие у участников основных факторов риска остеопороза (кроме самой ХБП), как немодифицируемых (возраст, женский пол, менопауза, наличие переломов у пациента в анамнезе и у близких родственников), так и модифицируемых (курение, неадекватная физическая активность, низкая/избыточная масса тела). Для определения абдоминального ожирения у респондентов измерялась окружность талии (для женщин нормальными считали значения этого параметра менее 80 см, для мужчин – менее 94 см). Инд...

Н.В. Леонова, Л.Р. Выхристенко