Нарушения ритма и проводимости у онкологических пациентов: особенности клинико-функционального состояния

Введение. Кардиотоксическое повреждение миокарда у онкологических пациентов во время проведения противоопухолевой терапии нередко вызывает развитие нарушений ритма сердца (НРС). Аритмии могут приводить к вынужденной отмене эффективных схем противоопухолевого лечения и, как следствие, к преждевременной смерти онкобольных.
Цель – выявить факторы риска, частоту возникновения и особенности течения аритмий у онкологических пациентов, проходящих таргетную и химиотерапию.
Материал и методы. В ретроспективное и проспективное обсервационное исследование был включен 101 онкологический пациент с высоким и очень высоким риском кардиотоксичности по шкале клиники Мауо (США). У участников анализировались жалобы, анамнез, проводились физикальное обследование, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), 2D- и 3D-эхокардиография, 12-канальное суточное мониторирование ЭКГ.
Результаты. Для онкобольных с НРС были характерны значимые изменения сердечной структуры и функции, включая эксцентрическую гипертрофию левого желудочка (ЛЖ), нарушение диастолической функции и расширение предсердий. Анализ глобальной систолической продольной деформации ЛЖ, особенно в 3D-режиме, позволил выявить доклиническое снижение сократительной функции ЛЖ. По данным мультибиомаркерного анализа, у исследуемых выявлялось повышение уровня NT-proBNP и sST2. Чаще всего у онкобольных определялись желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий, нарушения внутрижелудочковой проводимости, удлинение интервала QTc. Литературные данные подтверждают установленную нами высокую распространенность НРС, возникающих у онкобольных в процессе и/или после лечения. В ряде работ обнаружена взаимосвязь между развитием НРС у онкопациентов и формированием нарушений геометрии ЛЖ, снижения глобальной систолической продольной деформации.
Заключение. Преимущества в частоте выявления и определения локализации эктопических очагов при использовании 12-канального суточного мониторирования ЭКГ подтверждают целесообразность включения этого метода в комплекс диагностических мероприятий у онкологических пациентов, получающих противоопухолевое лечение.

ВВЕДЕНИЕ

В структуре глобальной заболеваемости и смертности лидируют сердечно-сосудистая патология и онкологические болезни. По сведениям Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC), в 2022 г. у онкопациентов было выявлено около 20 млн первичных онкологических случаев и зарегистрировано 9,7 млн летальных исходов; при этом ожидается, что к 2050 г. ежегодное число первичных онкологических заболеваний достигнет 35 млн [1].

Применение современных лечебных технологий – хирургических методик, лекарственных (химиотерапевтических, таргетных, гормональных) схем и лучевой терапии – позволяет сохранять жизнь онкологическим пациентам на протяжении многих лет [2, 3]. Динамика смертности таких больных остается нисходящей: так, в США за 1991–2023 гг. ее абсолютное снижение составило 33% (в абсолютных показателях уменьшение смертельных исходов – на 3,8 млн) [4]. В России в течение первого года после установления диагноза онкозаболевания летальность с 2013 до 2023 г. уменьшилась с 25,3 до 18,3% [5].

Вместе с тем проведение противоопухолевой терапии может привести к повреждению миокарда и развитию нарушений ритма и проводимости [6]. Свой вклад в развитие аритмий вносят и традиционные сердечно-сосудистые факторы риска (возраст, курение, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия), прием проаритмогенных препаратов, электролитные нарушения (в результате многократной рвоты) и в редких случаях прямое поражение сердца (первичный рак сердца, метастазы в сердце) [7].

Онкологические пациенты подвержены повышенному риску развития аритмий. В когорте больных раком молочной железы фибрилляция предсердий (ФП) выявляется в два раза чаще [8]. При колоректальном раке риск ФП почти 12-кратно превосходил показатель контрольной группы [9]. При суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) у онкобольных неустойчивая желудочковая тахикардия также регистрировалась чаще и была связана с повышением смертности [10, 11]. В целом аритмии выявляются у 2–56% пациентов, получающих противоопухолевое лечение, и могут приводить к необходимости снижения дозировок противоопухолевых препаратов либо к вынужденной отмене эффективных схем лечения и прежде­временной смерти пациентов [12, 13].

Поскольку кардиотоксичность существенно влияет на выбор и проведение онкологического лечения, Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) в 2022 г. представило клинические рекомендации по кардиоонкологии, систематизировавшие доказательства по ведению пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями противоопухолевой терапии. В этом документе подчеркнута важность дальнейших исследований факторов риска, распространенности и клинического течения всех видов аритмий у онкологических больных для улучшения их профилактики и коррекции [14].

Цель исследования – выявить факторы риска, частоту возникновения и особенности течения аритмий у онкологических пациентов, проходящих таргетную и химиотерапию.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На кафедре госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России выполнено ретроспективное и проспективное обсервационное исследование, включившее 101 онкологического пациента.

Критерии включения: морфологически верифицированное онкологическое заболевание, требующее проведения противоопухолевой терапии, клинико-функциональный статус пациентов по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0–3 балла, высокий (5–6 баллов) или очень высокий (>6 баллов) риск кардиотоксичности по шкале клиники Mayo [15].

Критерии невключения: возраст меньше 18 и старше 80 лет, беременность, неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелые поражения печени и почек, опухоли и метастазы центральной нервной системы, клинико-функциональный статус по ECOG 4 балла, алкогольная, наркотическая зависимость, психические заболевания.

От каждого пациента было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании по форме, утвержденной Межвузовским комитетом ...

Д.А. Выжигин, Ю.А. Васюк, Е.Ю. Шупенина, Е.О. Новосел, Л.Г. Жукова, Д.А. Филоненко, Д.А. Астахов, А.С. Дорофеев