Общие понятия дефиниций рефрактерного и труднолечимого ревматоидного артрита

Аннотация. Ревматоидный артрит (РА) – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим системным воспалением и нарастающей деструкцией суставов, внесуставными повреждениями тканей и органов, прогрессирующей инвалидизацией, рисками отягощения коморбидных состояний, ухудшением качества жизни и преждевременной смерт­ностью. Недостижение контроля или устойчивой ремиссии заболевания на фоне базисной терапии стандартными болезнь-модифицирующими препаратами диктует необходимость изменения терапевтических режимов. В настоящем обзоре детально рассмотрены критерии рабочей группы EULAR, предложенные для выявления пациентов с труднолечимым РА (D2T-RA), проанализированы данные клинических наблюдений, регистров, исследований, отражающих эпидемиологические данные, возможные предикторы развития и клинические субтипы D2T-RA. Разработка общепринятых критериев, позволяющих идентифицировать пациентов с рефрактерным РА, новых альтернативных методов терапии с их включением в национальные клинические рекомендации – важнейшие условия решения проблемы D2T-RA.

ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный артрит (РA) – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением и нарастающей деструкцией суставов, внесуставными проявлениями, риском отягощения коморбидных состояний, ухудшением качества жизни, прогрессирующей инвалидизацией. В настоящее время разработаны и масштабно используются алгоритмы по ведению пациентов с РА, включенные в соответствующие клинические рекомендации Минздрава России [1]. Многие метаанализы и реальная практика демонстрируют, что в 20–40% случаев базисная терапия РА с применением болезнь-модифицирующих синтетических препаратов недостаточно эффективна и требует подключения генно-инженерных биологических (ГИБП) и/или таргетных синтетических базисных противовоспалительных препаратов (тсБПВП). Недостижение контроля над воспалением или устойчивой ремиссии заболевания на фоне активно проводимой терапии диктует необходимость изменения терапевтических режимов ведения пациентов с РА [2].

Согласно международным клиническим рекомендациям, при терапии РA необходимо соблюдать концепцию «лечение до достижения цели» (treat-to-target) [3–5]. Все доступные в настоящее время препараты из групп стандартных и таргетных БПВП направлены на подавление внутрисуставного и системного воспаления, нормализацию соответствующих биомаркеров врожденного и адаптивного иммунитета [6]. При этом эффективность медикаментозной терапии РA определяется ее способностью обеспечивать достижение ремиссии или низкой активности заболевания, что оценивается по значениям специализированных композитных индексов и показателям объективных биомаркеров воспаления, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), сывороточный уровень ревматоидного фактора (РФ), С-реактивного белка (СРБ), провоспалительных цитокинов и др. [7].

Достижение ремиссии – главная цель терапии РA, с которой связаны благоприятные краткосрочные и долгосрочные исходы заболевания. В свою очередь, достижение низкой активности РA может считаться терапевтическим компромиссом. Таким образом, исходя из механистического представления о целях терапии РA, можно заключить, что рефрактерный РA предполагает сохранение высокой активности заболевания (воспаления в суставах, лабораторной активности и структурного прогрессирования) и требует применения альтернативных терапевтических средств, направленных на подавление воспалительной реакции. В реальной клинической практике состояние истинной рефрактерности РA рассматривается в тех случаях, когда все доступные терапевтические стратегии исчерпаны [6].

Следует отметить, что сведения о частоте рефрактерного и труднолечимого РА (difficult-to- treat RA, D2T-RА) в общей популяции пациентов с этим заболеванием в настоящее время отсутствуют [8]. В некоторых публикациях независимыми группами зарубежных авторов была предпринята попытка оценить распространенность рефрактерного РA, но в каждой из них использовались различные критерии рефрактерности. Отсутствие общепринятого определения рефрактерного РA существенно затрудняет интерпретацию имеющихся эпидемиологических данных о распространенности данного подтипа заболевания.

Цель статьи – дать определение, обозначить критерии, проанализировать предикторы рефрактерности и варианты течения D2T-RA для оптимизации стратегий лечения.

РЕФРАКТЕРНЫЙ И ТРУДНОЛЕЧИМЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: ДЕФИНИЦИИ И КРИТЕРИИ

В настоящее время не существует общепринятого определения рефрактерного РА. Данная дефиниция продолжает с каждым годом модифицироваться, что во многом обусловлено расширением перечня методов таргетной терапии. Ранее под рефрактерным РA понимали неэффективность метотрексата, однако в последние годы рефрактерным считается такое течение заболевания, когда не удается достичь контроля РА при применении нескольких препаратов БПВП, включая использование ≥ 1 таргетного ГИБП/тсБПВП [7], и при этом имеется персистирующее суставное и системное воспаление как фактор, ухудшающий прогноз болезни [6, 9]. По данным Buch M.H. et al., полученным в рамках рандомизированных контролируемых исследований, отсутствие ответа на применение первого и второго ГИБП может отмечаться у 40% пациентов, а третий курс биологической терапии может быть не эффективен в 20% случаев [6]. Серьезные трудности, возникающие при ведении таких пациентов, диктуют необходимость выделения особого варианта заболевания – D2T-RА [7, 9].

Дефиниция D2T-RA была впервые предложена целевой рабочей группой Европейского альянса ассоциаций ревматологов (European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR) в 2020 г. [6, 10], в соответствии с которой это крайне гетерогенный вариант заболевания. У пациентов могут быть

Загребнева А.И., Симонова Е.Н., Гаврикова Ю.А., Долгов В.В., Самигуллина Р.Р., Мазуров В.И.