Оценка влияния амбулаторного этапа легочной реабилитации на эндотелиальную функцию и состояние микроциркуляторного русла у больных хронической обструктивной болезнью легких

Введение. За последние 10–15 лет накоплено значительное количество доказательств, подтверждающих эффективность профилактических мероприятий разного уровня в рамках амбулаторного ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (XOБЛ), что делает их внедрение в клиническую практику обоснованным и необходимым.
Цель – оценить влияние разработанного комплекса мероприятий амбулаторного этапа легочной реабилитации на эндотелиальную функцию и состояние микроциркуляторного русла у больных ХОБЛ.
Материал и методы. Обследованы 150 больных ХОБЛ категории Е, которые перенесли обострение средней степени тяжести, не потребовавшее госпитализации. В рамках исследования были выделены две группы: 1-я группа – 75 пациентов, в лечение которых был включен амбулаторный этап реабилитации в виде комплекса мероприятий с комбинированным физиотерапевтическим воздействием, 2-я группа – 75 пациентов без его включения. Для оценки эндотелиальной функции и состояния периферического кровообращения всем участникам проводилась ультразвуковая компьютеризированная допплерография с выполнением функциональных проб (холодовой и окклюзионной), а также оценивалась концентрация фактора некроза опухоли и тромбоцитарного фактора роста АА (PDGF AA).
Результаты. Подтверждена высокая клиническая эффективность использования комплексной программы амбулаторной реабилитации у исследованных пациентов с ХОБЛ, что проявилось в статистически значимом снижении уровня эндотелиальной дисфункции, улучшении периферического кровообращения и его редукции, в отрицательной динамике выраженности клинических проявлений заболевания и повышении толерантности к физическим нагрузкам.
Заключение. У больных ХОБЛ с частыми обострениями для снижения выраженности эндотелиальной дисфункции и нормализации редукции периферического русла на амбулаторном этапе рекомендуется к использованию разработанный комплекс мероприятий реабилитации с комбинированным физиотерапевтическим воздействием, направленный на профилактику развития сердечно-сосудистых осложнений основного заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Текущая конфигурация статей расходов на медицинское сопровождение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) демонстрирует четкую закономерность: финансовые затраты растут пропорционально утяжелению симптоматики и переходу болезни на более поздние стадии. При этом ключевым драйвером расходов в подавляющем большинстве случаев остается госпитализация, требующая наибольшего объема прямых вложений [1–3].

После выписки больного из стационара на амбулаторном этапе активизируется программа третичной профилактики. Она базируется на трех ключевых направлениях: информационно-образовательной работе с больным, регулярном контроле клинических показателей и применении лечебной физкультуры (физических тренировок) в рамках общего плана лечения [4]. Включение профилактических стратегий этого порядка в план ведения каждого амбулаторного пациента с ХОБЛ является обязательным условием качественной медицинской помощи. Их применение преследует цель нивелирования функциональных расстройств и психологической дезадаптации. Терапевтическая база должна быть синхронизирована с превентивными алгоритмами, ориентированными на замедление прогрессирования болезни. Практическая реализация комплекса лечебных и реабилитационных мер в поликлинических условиях после обострений ХОБЛ, не потребовавших госпитализации, потенциально способна значимо трансформировать клиническую траекторию заболевания, его исходы и прогностические показатели.

На современном этапе особое внимание исследователей уделено дисфункции эндотелия на фоне ХОБЛ в связи с частым развитием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, что обусловлено изменениями, развивающимися при попадании в системный кровоток воспалительных медиаторов дыхательных путей [5, 6]. В основе патологического снижения эластичности артериальных стенок могут лежать два ключевых механизма – нарушение биодоступности оксида азота и воспалительная трансформация тканей. Последняя проявляется в виде фиброза, когда место разрушенного эластина занимает более жесткий коллаген, увеличивая ригидность сосудов [7, 8].

Результативность различных профилактических стратегий при амбулаторном лечении ХОБЛ сегодня уже не вызывает сомнений. Накопленная за 10–15 лет доказательная база служит веским основанием для того, чтобы эти мероприятия стали обязательной частью повседневной врачебной практики [9, 10]. Однако отбор участников для программ профилактики третьего уровня часто проводится некорректно. Ошибочной стратегией является ограничение выборки исключительно пациентами с тяжелым течением болезни и отсев лиц с умеренным снижением объема форсированного выдоха. Не менее проблематичен отказ от попыток замотивировать больных, которые изначально демонстрируют пассивность, хотя в арсенале врача есть такие инструменты, как информирование о целях терапии, устранение социально-бытовых помех (например, проблем с транспортом) и работа над повышением уверенности пациента в успехе лечения.

Перспективным вектором развития реабилитологии считается внедрение мероприятий, охватывающих период до, после и во время основного курса восстановления, что позволяет поддерживать физическую форму пациентов. Однако ключевой проблемой остается краткосрочность их эффекта: как было установлено, результаты третичной профилактики сохраняются не более одного года. Главной причиной регресса выступает потеря пациентом мотивации к соблюдению терапии. Остается открытым вопрос о том, какие именно больные нуждаются в повторных курсах в первую очередь. Однако уже сейчас ясно, что лица с низкой критичностью к своему заболеванию (гипонозогнозией) быстро утрачивают достигнутые успехи. Это диктует необходимость раннего повтора реабилитационных программ и применения альтернативных способов контроля их эффективности, таких как телефонное сопровождение или опора на помощь родственников пациента [11].

Актуальность поиска новых путей совершенствования комплексной амбулаторной помощи больным ХОБЛ не снижается. Сегодня это направление практического здравоохранения остро нуждается в масштабной интеграции современных технологий для эффективного сдерживания прогрессирования заболевания.

Цель исследования – оценить влияние разработанного комплекса мероприятий амбулаторного этапа легочной реабилитации на эндотелиальную функцию и состояние микроциркуляторного русла у больных ХОБЛ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С целью оценки влияния амбулаторного этапа легочной реабилитации на выраженность эндотелиальной дисфункции и редукцию микроциркуляторного русла были обследованы 150 больных ХОБЛ категории Е (диагноз устанавливался на основании клинических рекомендаций Минздрава России 2023 г.), наблюдавшихся в ГБУ РО «Городская поликлиника № 4» в г. Ростове-на-Дону после нетяжелого обострения [12].

Участие в исследовании предполагало исключение лиц со значимой обструкцией дыхательных путей, полицитемией, пациентов, нуждающихся в длительной кислородной терапии или имеющих иные веские ограничения, не позволяющие проводить легочную реаби...

Т.В. Таютина, А.Н. Середа, А.И. Чесникова, В.А. Сафроненко