Отдаленные онкологические риски после лечения цервикального предрака

Лечение женщин по поводу цервикального предрака – цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN2/3) сопровождается риском его рецидива при эксцизионном лечении, развития вагинальной интраэпителиальной неоплазии (VаIN) – после тотальной гистерэктомии. Рецидивирование CIN2+ после эксцизионного лечения встречается в 5,2–17,6% случаев, риск рака шейки матки повышен в 3 раза. Персистенция вируса папилломы человека (ВПЧ) является одним из ведущих предикторов рецидива CIN2+ наряду с наличием положительного края резекции. 
Представлен анализ современных данных по риску VaIN после гистерэктомии по поводу CIN. Развитие VаIN после гистерэктомии по поводу CIN2+ составляет 2,6–9,6%. Среди женщин, перенесших гистерэктомию по поводу CIN3, риск развития VaIN высокой степени – в 8 раз выше, чем при гистерэктомии по поводу других доброкачественных заболеваний. Доказано, что пациентки с CIN в анамнезе более подвержены VaIN и карциноме влагалища после гистерэктомии, чем пациентки без CIN в анамнезе. Представлены результаты генотипирования ВПЧ при VaIN и корреляции с CIN. Наиболее распространенным генотипом при VaIN 2/3 является ВПЧ 16 типа (36,4–51,8%), в 1/3 случаев – несколько генотипов ВПЧ. Сочетание VаIN и CIN достигает 44,2%. Cочетание вагинальных и цервикальных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (SIL) высокой степени, сходство вирусного состава указывают на потенциальную связь между SIL шейки матки и влагалища. Представлены рекомендации международного консенсуса по менеджменту VaIN. 
Заключение: При хирургическом лечении цервикального предрака сохраняются онкологические риски в отношении шейки матки и влагалища. Персистенция ВПЧ высокого риска имеет прогностическое значение для развития рецидива CIN2+ после эксцизионного лечения, а также VaIN2+ после тотальной гистерэктомии по поводу CIN3. Это объясняет необходимость последующего цервикального
и/или вагинального цитологического скрининга независимо от объема лечения, а также теста на ВПЧ высокого риска с целью своевременной диагностики этих заболеваний. 

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Клинышкова Т.В. Отдаленные онкологические риски 
после лечения цервикального предрака.
Акушерство и гинекология. 2026; 3: 52-57
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.318

Рецидивирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)2+

Проблема цервикального предрака – одна из наиболее актуальных в гинекологии. К предраку шейки матки относится цервикальное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL)/цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) 2 и 3, ведущим методом лечения которого является эксцизионное лечение. Несмотря на высокую его эффективность, риск рецидива предрака и развития цервикального рака сохраняется [1–3]. Так, доказано трехкратное повышение риска поздней диагностики рака шейки матки после эксцизионного лечения CIN в сравнении с риском в популяции. На основании данных систематического обзора и метаанализа Kalliala I. et al. установлено повышение риска среди пациенток старше 50 лет, сохраняющегося на протяжении, как минимум, 20 лет после лечения [1].

Основными причинами онкогенного риска выступает остаточное поражение шейки матки после эксцизионного лечения СIN, ассоциированной с вирусом папилломы человека (ВПЧ), и формирование рецидива CIN2+. Рецидивирование HSIL после эксцизионного лечения встречается в 5,2–17,6% случаев, по данным разных авторов [4–10]. Такой диапазон показателя частоты рецидивов объясняется возрастными различиями среди обследованных женщин, различной длительностью наблюдения после конизации, а также наличием/отсутствием положительного края резекции и цервикальной папилломавирусной инфекции, которые относят к предикторам рецидива CIN. Поэтому подходы к ведению пациенток с CIN в постэксцизионном периоде претерпели изменения, включая активное наблюдение, выявление цервикального ВПЧ высокого риска (ВПЧ ВР), оценку радикальности резекции с целью ранней диагностики рецидива/персистенции CIN, постэксцизионную вакцинацию против ВПЧ.

Роль ВПЧ в развитии рецидива CIN продемонстрирована во многих исследованиях. Признается, что персистенция ВПЧ, в частности ВПЧ 16 типа, является одним из ведущих предикторов рецидива CIN2+, независимо от вида эксцизионнного лечения [11, 12]. По мнению Arbin М. et al. положительный тест на ВПЧ ВР после лечения – более значимый предиктор персистирующей/рецидивирующей CIN, чем статус края, с учетом чувствительности и специфичности сравниваемых предикторов [3]. В работе Kulkarni A. et al. положительный результат на ВПЧ был также ассоциирован с персистенцией/рецидивом CIN (OR=22,0), наряду с позитивным краем (OR=3,7) [4]. Прогнозирование риска рецидива в отдаленном периоде показало значительное его повышение у ВПЧ-положительных женщин. Так, 8-летний абсолютный риск CIN2+ составил 12,5% (95% CI: 11,2–13,9) для ВПЧ-положительных женщин и 1,8% (95% CI: 1,5–2,1) – для ВПЧ-отрицательных [13].

Рост ко-инфекции ВПЧ в популяции также сказывается на отдаленных результатах лечения. По данным систематического обзора и метаанализа (n=8321), суммарная распространенность персистенции и/или рецидива HSIL при наличии нескольких типов ВПЧ составляет 17,6 (95% CI: 12,3–23,5) против 14,3 (95% CI: 10,1–19,2) при одном типе ВПЧ [5]. Cassani C. еt al. доказано статистически значимое повышение риска персистенции/рецидива HSIL при ко-инфекции ВПЧ в сравнении с одним типом ВПЧ, выявленным до лечения. Метаанализ Lin Y. et al. показал, что частота рецидивов CIN при отрицательном ВПЧ-тесте и с отрицательными краями после эксцизионного лечения была довольно низкой – 0,5%, однако при наличии ВПЧ частота рецидивов CIN возрастала до 18%, даже при отрицательных краях резекции [2]. Heydari F. et al. считают, что тщательное наблюдение, включая повторное тестирование на ВПЧ ВР в течение первых 5 лет после эксцизионного лечения, имеет решающее значение в прогнозе рецидивирования [14]. Таким образом, показатели долгосрочной оценки риска рецидива CIN2+ свидетельствуют о з...

Клинышкова Т.В.