Терапия №6 / 2026
Перипартальная кардиомиопатия с высокой аритмогенной активностью: клиническое наблюдение
1) ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань, Российская Федерация;
2) ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», г. Казань, Российская Федерация
Аннотация. Статья посвящена актуальной проблеме – снижению фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) в III триместре беременности, его факторам риска и причинам. Согласно сведениям литературы и собственным данным авторов, количество таких случаев за последние годы значительно увеличилось. Большое внимание уделяется наиболее распространенной причине этого состояния – перипартальной кардиомиопатии (ПКМП). ПКМП, или послеродовая кардиомиопатия, – это идиопатическая кардиомиопатия, проявляющаяся сердечной недостаточностью (СН), вторичной по отношению к систолической дисфункции ЛЖ в конце беременности или в течение нескольких месяцев после родов, и отсутствием других идентифицируемых причин СН. До сих пор распространенность, этиология и патогенез этого заболевания точно неизвестны. В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с ПКМП, на основе которого обсуждаются причины, возможные факторы риска и принципы лечения. Помимо снижения фракции выброса ЛЖ, у наблюдавшейся пациентки наблюдалась высокая аритмогенная активность кардиомиоцитов, что потребовало не только назначения полной базисной медикаментозной терапии СН, но и пристального внимания к контролю ритма сердца.
ВВЕДЕНИЕ
Количество женщин с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или развивающимися проблемами с сердцем во время беременности растет во всем мире [1]. Например, в США ССЗ ежегодно поражают около 1–4% из 4 млн беременных, при этом связанная с ними смертность достигает 25–30% от всех случаев материнской смертности [2]. Проблема снижения сократительной функции сердца в III триместре беременности стоит очень остро, так как выявление его причины вызывает большие трудности в реальной клинической практике. При этом около 50% случаев таких нарушений приходится на дилатационную и перипартальную кардиомиопатию (ПКМП), второе место занимает сердечная недостаточность (СН) вследствие декомпенсации ревматических пороков сердца [2].
Известно, что нормальная беременность сама по себе приводит к значительной перестройке сердечно-сосудистой системы, включающей увеличение объема плазмы на 50%, частоты сердечных сокращений (ЧСС) в состоянии покоя на 17% и сердечного выброса левого желудочка (ЛЖ) [3]. Увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ достигает 50% к 16–20-й неделям от его уровня до наступления беременности; при этом данный показатель обычно стабилизируется после 20-й недели беременности, оставаясь повышенным до родов. Возрастание ФВ ЛЖ в этом случае обусловлено значительным увеличением ударного объема и ЧСС. Среднее давление наполнения сосудов как важный фактор венозного возврата также повышается в период беременности, а сопротивление венозному возврату, наоборот, резко снижается [4]. Все эти специфические изменения сердечно-сосудистая система претерпевает, чтобы удовлетворить возросшие потребности матери и плода во время гестации [5]. Нарушения этих адаптационных систем, особенно в III триместре, способствуют клинической декомпенсации, сопутствующей кардиомиопатиям. Проявления СН со сниженной ФВ ЛЖ могут развиваться на фоне множества факторов риска, игнорирование которых в данных обстоятельствах является большой ошибкой. Наши наблюдения за такими женщинами позволили сгруппировать наиболее часто встречающие факторы риска, способствующие систолической дисфункции ЛЖ. Среди них ожирение или избыточный вес, анемия, артериальная гипертензия, курение, старший возраст, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, дислипидемия и гипотиреоз. С другой стороны, по данным ряда исследований, была выявлена значимая связь (p = 0,0296), указывающая на то, что у женщин с более низкой ФВ ЛЖ наблюдается тенденция к более низкому гестационному возрасту при родах. У этой категории пациенток также был выявлен высокий процент выкидышей (40%) и плановых кесаревых сечений (35%) [5].
Одними из наиболее распространенных кардиомиопатий у беременных являются ПКМП (послеродовая кардиомиопатия) или СН, связанная с беременностью, хотя истинная частота ее встречаемости до сих пор неизвестна. Причина различий по распространенности ПКМП между географическими регионами неизвестна, но может быть связана с этнической принадлежностью и социально-экономическими факторами [6]. Согласно исследованию Brar S.S. et al., общая частота заболеваемости этим заболеванием составила 1 случай на 4025 живорожденных [7]. Также эта работа показала, что самая высокая распространенность ПКМП регистрируется среди афроамериканцев – в 7 раз выше, чем у латиноамериканцев, и почти в 3 раза выше, чем у европеоидов [7]. В то же время Sanderson J.E. et al., используя эхокардиографию (ЭхоКГ), установили, что значительное число пациенток были ошибочно диагностированы как больные с ПКМП, но имели СН с высоким объемом ЛЖ и с сохраненной ФВ [8]. Более того, в регистре PEACE этот показатель не достиг статистической значимости [6].
Bauersachs J. et al. в позиционном документе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2019 г. предложили следующее определение ПКМП: «идиопатическая кардиомиопатия, проявляющаяся СН, вторичной по отношению к систолической дисфункции ЛЖ с ФВ ЛЖ <45%, в конце беременности или в течение нескольких месяцев после родов и при отсутствии других идентифицируемых причин СН». При этом авторы подчеркивают, что ПКМП, скорее всего, является диагнозом исключения [9]. Предлагаемое более широкое определение заболевания включает две дополнительные категории: раннюю ПКМП, диагностируемую с первого по девятый месяц беременности, и позднюю ППКМ, диагностируемую через 6–12 мес. после родов [10].
Результаты многочисленных клинических исследований и национальные регистры содержат подробные сведения о различных факторах и механизмах патофизиологии ПКМП. Среди этих механизмов наиболее правдоподобным объяснением патогенеза ПКМП считается васкуло-гормональная теория. Сосудистая модель ПКМП фокусируется на неспособности сердца адаптироваться к гемодинамическим изменениям и стрессам, возникающим во время беременности и в перипартальный период, что влечет за собой высвобождение кардиомиоцитами вазоактивных молекул, которые в итоге вызывают ангиогенный дисбаланс и сосудистую дисфункцию. В свою очередь, гипотеза «двух ударов» предполагае...
