Терапия №4 / 2026
Персонализированное лечение гипогонадизма у мужчин с ожирением: алгоритм совместного применения инкретиномиметиков и препаратов тестостерона
1) ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация;
2) ГНЦ РФ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии имени академика И.И. Дедова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. В условиях глобальной пандемии ожирения неуклонно возрастает клиническая значимость мужского вторичного (обесогенного) гипогонадизма. Это требует использования таких стратегий лечения, которые, с одной стороны, устраняют ожирение как первопричину заболевания, а с другой – эффективно корректируют андрогенодефицит. В статье проведен комплексный анализ актуальной доказательной базы, посвященной патогенетическим механизмам развития обесогенного гипогонадизма и его связи с саркопенией, результатам применения метаболической и гормональной терапии, предложена клиническая модель, разделяющая пациентов на четыре ключевых фенотипа. Представлен стратифицированный клинический алгоритм персонализированного выбора стартовой и поддерживающей терапии функционального гипогонадизма у мужчин с ожирением, позволяющий оптимизировать применение инкретиномиметиков (агонистов рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида и/или глюкагоноподобного пептида-1) и препаратов тестостерона. Предложенный алгоритм обеспечивает системное восстановление эндокринного статуса, композиции тела и репродуктивного потенциала с учетом индивидуального фенотипа пациента, страдающего обесогенным гипогонадизмом.
Введение
В условиях глобальной пандемии ожирения, которая, согласно прогнозам, к 2035 г. охватит более половины населения планеты, включая 23% всех мужчин, стремительно возрастает клиническая значимость мужского вторичного гипогонадизма, вызванного ожирением [1]. Ожирение признано наиболее весомым фактором риска развития вторичного гипогонадизма, увеличивая вероятность его возникновения у мужчин почти в 3 раза (в 2,86 раза относительно пациентов с нормальным весом) [2]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что среди мужчин с ожирением общая распространенность гипогонадизма, вызванного ожирением, достигает угрожающих значений в 40–64%, а при тяжелых формах заболевания (индекс массы тела >40 кг/м²) дефицит тестостерона выявляется уже у 88,9% пациентов [3, 4]. Таким образом, неуклонный прогрессирующий рост числа мужчин с избыточным накоплением висцеральной жировой ткани превращает связанный с ожирением гипогонадизм в одну из самых частых репродуктивных эндокринопатий современности, что диктует острую эпидемиологическую и клиническую потребность в разработке эффективных персонализированных стратегий медикаментозной коррекции [5].
Важно отметить, что гипогонадотропный или нормогонадотропный гипогонадизм, индуцированный ожирением, является функциональным, поскольку возникает в отсутствие установленной органической патологии в гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГГГ) системе и потенциально обратим после устранения ожирения [6]. В настоящее время в российской медицинской практике не сформирована унифицированная терминология для гипогонадизма при ожирении, который определяется и как «метаболический гипогонадизм», «ожирением-индуцированный гипогонадизм», и «гипогонадизм при ожирении». С учетом этого для обозначения данного функционального нарушения мы выбрали, на наш взгляд, наиболее корректный термин «обесогенный гипогонадизм» (от лат. obesitas – тучность, ожирение) [7].
У возрастных мужчин с ожирением патогенез гипогонадизма приобретает более сложный (смешанный) характер, при котором функциональное угнетение ГГГ-оси из-за системного воздействия висцерального жира может накладываться на возрастное органическое снижение функции клеток Лейдига [8]. С одной стороны, избыток жировой ткани через механизмы системного воспаления, гиперлептинемии и инсулинорезистентности подавляет центральную секрецию гонадотропинов. С другой – старение само по себе сопровождается возрастной клеточной денегерацией, уменьшением количества функциональных клеток Лейдига, атеросклерозом сосудистого русла яичек и, как следствие, истощением резерва яичек со снижением реакции на стимулирующее действие лютеинизирующего гормона (ЛГ) [3]. В клинической практике истинный вклад каждого из этих компонентов в общую картину дефицита тестостерона у конкретного пациента часто остается неочевидным, формируя серьезную диагностическую проблему.
Подобная двойственность рождает и главное затруднение при выборе тактики лечения. В том случае, если приоритет отдается лечению функционального гипогонадизма вследствие ожирения посредством назначения изолированной терапии экзогенным тестостероном, возникает высокий риск его активной ароматизации в эстрадиол в избыточной жировой ткани. Это неизбежно приведет к усугублению подавления гипоталамо-гипофизарной оси и в большинстве случаев не вызовет достаточного эффекта в плане клинически значимого снижения массы тела [9]. Напротив, в ситуации преобладания тестикулярной недостаточности монотерапия инкретиномиметиками (агонистами рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида и/или глюкагоноподобного пептида-1) будет неспособной увеличить уровень тестостерона из-за неадекватного ответа функционально истощенных гонад, но при этом спровоцирует риск потери массы вместе с жировой, усугубив саркопению гипогонадного пациента [2].
Именно наличие этих взаимоисключающих метаболических и гормональных рисков обусловливает необходимость разработки алгоритма выбора стартового лечения (в виде монотерапии или комбинированной терапии) в зависимости от клинико-лабораторного фенотипа пациента. Решение этой задачи и является предметом настоящей публикации на основе анализа наиболее актуальной медицинской литературы и собственного клинического опыта.
Патофизиология функционального обесогенного гипогонадизма и его связь с саркопенией
Патофизиология обесогенного функционального гипогонадизма представляет собой комплексный многофакторный процесс, обусловленный нарушением эндокринной и метаболической интеграции на уровне ГГГ-оси. Избыточное накопление жировой ткани запускает каскад патологических реакций, затрагивающих как центральные механизмы регуляции секреции гонадотропинов, так и периферические процессы стероидогенеза и сперматогенеза [10]. Висцеральная жировая ткань, выступая в роли активного эндокринного органа, инициирует системные изменения, приводящие к подавлению репродуктивной функции. Одним из ключевых механизмов обесогенного гипогонадизма служит изменение метаболизма половых стер...
