Постхолецистэктомический синдром: проблемы диагностики и лечения

Аннотация. Цель настоящего обзора – представление актуальных данных о дефиниции, диагностике и лечении состояний, возникших после удаления желчного пузыря. Авторами проведен анализ научных публикаций за 2010–2025 гг., посвященных вопросам диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). Рассмотрены различные органические и функциональные причины болевого синдрома после удаления желчного пузыря, обсуждены вопросы диагностики, подходы к лечению при различных проявлениях ПХЭС. Отбор пациентов для холецистэктомии должен проводиться с учетом рисков развития ПХЭС. Интегрированный подход к диагностике причин абдоминальной боли при ПХЭС позволит своевременно начать терапию и минимизировать риск хронизации проблем здоровья.

ВВЕДЕНИЕ

По данным Международного общества хирургии (International Society of Surgery), ежегодно в мире выполняют более 1,5 млн холецистэктомий (ХЭ). При этом 15–18% пациентов после своевременно выполненной типичной ХЭ возвращаются к оперировавшему их хирургу в связи с возникновением симптомов, схожих с наблюдавшимися до операции, а у значительной части пациентов после операции появляются новые симптомы [1]. Существуют данные о том, что частота возникновения постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) может достигать 40%, а начало его симптомов варьирует в пределах от 2 дней до 25 лет после операции. Частота рецидивов симптомов среди женщин составляет 43% против 28% у мужчин [2].

Несмотря на то что ПХЭС был описан еще в 1947 г., до сегодняшнего дня не существует единого определения этого состояния [3]. ПХЭС является собирательным понятием, объединяющим многие патологические состояния, которые могут манифестировать в различные сроки после холецистэктомии. Наиболее емкое определение ПХЭС было дано на V съезде научного общества гастроэнтерологов России (2005), в соответствии с которым он представляет собой симптомокомплекс, развивающийся после удаления желчного пузыря и характеризующийся органическими и функциональными расстройствами пищеварения, болевыми приступами и нарушениями оттока желчи [2].

Цель настоящего обзора – представление актуальных данных о дефиниции, возможностях диагностики и лечении состояний, возникших после удаления желчного пузыря. В обзоре рассматриваются данные научных публикаций за 2010–2025 гг., касающиеся вопросов диагностики и лечения ПХЭС.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Единой классификации ПХЭС не существует.

В зависимости от клинического течения выделяют 5 его вариантов: билиарно-диспепсический, болевой, желтушный, бессимптомный и вариант Шарко, сопровождающийся симптоматикой холангита [4].

По времени развития ПХЭС подразделяют на острый, развивающийся в послеоперационном периоде, и поздний, возникающий через месяцы и даже годы после ХЭ. Ранний ПХЭС обычно обусловлен повреждением желчных протоков, утечкой желчи, наличием остаточных камней в желчном протоке или диареей, вызванной солями желчных кислот (ЖК). Поздний ПХЭС чаще всего развивается из-за стриктур желчных протоков, рецидивирующих камней в общем желчном протоке или дисфункции сфинктера Одди (ДСО) [5].

По своему патогенезу ПХЭС может быть связан с вторично развившейся патологией желчевыводящих путей, внежелчными проявлениями со стороны органов пищеварения и с клиническими проявлениями, лежащими за пределами пищеварительного тракта.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ПХЭС нередко обусловлен патологическими процессами, развившимися вследствие холецист­эктомии и затрагивающими желчевыводящие пути: стриктурами желчных протоков, повреждением желчных протоков, утечкой желчи, оставшимися или выпавшими камнями, хронической билиомой, абсцессами, длинным остатком желчного протока, стенозом или ДСО.

К внежелчным причинам появлениям ПХЭС относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), язвенную болезнь (ЯБ), химический гастрит, синдром раздраженного кишечника (СРК), панкреатит, реактивный гепатит, неалкогольную жировую болезнь печени, хологенную диарею, синдром избыточного бактериального роста (СИБР).

Кроме того, появление симптомов, характерных для ПХЭС, может быть связано с психическими и неврологическими расстройствами (депрессией, межреберным невритом, раневой невромой, миофасциальным синдромом) [6].

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ИХ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Билиарно-диспепсический вариант ПХЭС характеризуется тяжестью в эпигастрии, горечью во рту, тошнотой, метеоризмом после еды. При болевом варианте определяются постоянные или приступообразные боли в правом подреберье (желчные колики), вызываемые спазмом сфинктера Одди. Желтушный вариант ПХЭС связан с механическим препятствием оттоку желчи (камнями, стриктурой протока) и сопровождается потемнением мочи и появлением светлого кала. При бессимптомном варианте синдрома определяются изменения по данным ультразвукового исследования (УЗИ) / магнитно-резонансной томографии (МРТ) в виде расширения протоков в отсутствие клинических симптомов. Вариант Шарко характеризуется клинической триадой «боль, желтуха, лихорадка», что свидетельствует о холангите [4].

Язвенная болезнь

ЯБ желудка у лиц, перенесших ХЭ, развивается в 1,5–2 раза чаще по сравнению с общей популяцией. Доказано, что у 20–85% пациентов в течение 6 мес. после этой операции развивается патологический дуоденогастральный рефлюкс. Последний, в свою очередь, индуцирует гиперсекрецию соляной кислоты и гипергастринемию, что позволяет рассматривать его как общий фактор в патогенезе язв желудка и двенадцатиперстной кишки [7]. Наличие рефлюкса желчи связано с развитием кишечной метаплазии и хронического химического гастрита [8].

Диагностика ЯБ включает эзофагогастродуоденоск...

А.М. Осадчук, И.Д. Лоранская, Е.В. Степанова