Преимущества суточной рН-импедансометрии в диагностике и оптимизации подходов к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением: клинические наблюдения

Аннотация. Ассоциация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с ожирением доказана в эпидемиологических исследованиях. Точная диагностика различных фенотипов ГЭРБ (эрозивная и неэрозивная, гиперсенситивный пищевод) и функциональной изжоги способствует повышению эффективности терапии пациентов с рефрактерной изжогой. Известно, что суточная рН-импедансометрия – важная часть диагностического алгоритма при ГЭРБ, которая позволяет регистрировать все виды рефлюксов в пищевод, независимо от рН, а также проводить оценку их связи с симптомами. В статье представлены клинические наблюдения больных ГЭРБ, страдающих ожирением. При их детальном обследовании была доказана связь симптомов как с кислыми, так и с некислыми рефлюксами, что позволило скорректировать терапию и достичь долгосрочной ремиссии.

ВВЕДЕНИЕ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям органов пищеварения. При этом отмечается тенденция к росту ее частоты встречаемости, во многом обусловленная увеличением количества лиц с избыточным весом и ожирением [1]. По данным одного из недавних метаанализов (Nirwan J. et al.), распространенность симптомов ГЭРБ в мире составляет 13,98% (от 2,5% в Китае и до 45,4% Саудовской Аравии) [2]. В России частота этой патологии находится в диапазоне 11,3–23,6% [3]. Недавний метаанализ 6 российских исследований (с участием 34 192 человек) выявил распространенность ГЭРБ (изжога и/или регургитация 1 раз/нед. и чаще) на уровне 25,605% (95% доверительный интервал (ДИ): 17,913–34,147) [4]. У лиц с ожирением ГЭРБ встречается намного чаще (отношение шансов 1,73; 95% ДИ: 1,46–2,06) [5].

Среди доказанных факторов риска развития ГЭРБ наибольшее значение имеют возраст старше 50 лет, табакокурение, прием аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и ожирение при индексе массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² [1]. Отмечена прямая связь ИМТ с основными показателями суточного мониторирования рН в пищеводе. Так, степень избыточного веса коррелирует с временем экспозиции кислого рефлюктата (с рН ˂4) в пищеводе. Следовательно, при избыточном весе и ожирении слизистая оболочка пищевода подвергается более продолжительному воздействию агрессивного содержимого желудка.

В последние годы большое внимание уделяется ГЭРБ, рефрактерной к стандартной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Во многих случаях это обусловлено смешанным характером рефлюктата, наличием, помимо кислотно-пептических, щелочных факторов агрессии дуоденального содержимого, что, по мнению ряда авторов, чаще наблюдается при коморбидном течении ГЭРБ с ожирением. Вместе с тем к настоящему времени уже известно, что изжога может возникать не только при ГЭРБ, но и функциональных нарушениях, к которым относятся гиперсенситивный пищевод и функциональная изжога. С другой стороны, ГЭРБ также неоднородна по своим проявлениям, особенно у коморбидных пациентов, что находит свое выражение как в различных формах заболевания (эрозивная и неэрозивная рефлюксная болезнь), так и в наличии наряду с типичными пищеводными симптомами ее внепищеводных проявлений [6, 7]. Точное выявление патологического рефлюкса с разными значениями рН и связи симптомов ГЭРБ и рефлюкса позволяет обеспечить персонифицированные подходы к терапии, повышая ее эффективность.

Одним из самых современных методов функциональной диагностики ГЭРБ служит суточная рН-импедансометрия, позволяющая верифицировать все рефлюксы, независимо от их рН и физических характеристик (жидкие или газовые), а также оценить их ассоциацию с клинической симптоматикой пациента [8, 9]. Это особенно важно для больных ГЭРБ с сопутствующим ожирением, у которых монотерапия ИПП нередко недостаточно эффективна в отношении смешанного характера рефлюктата [10]. Поэтому отсутствие своевременной диагностики может приводить к неверным терапевтическим решениям и неэффективности терапии.

В настоящей публикации представлены два клинических наблюдения больных ГЭРБ с сопутствующим ожирением. Несмотря на определенные различия клинико-анамнестических характеристик пациентов, включая эндоскопическую картину заболевания (в одном случае эрозивный эзофагит, а в другом – эндоскопически негативная форма), при детальном обследовании в обоих случаях были выявлены патологические рефлюксы, четко ассоциированные с симптомами, что позволило скорректировать терапевтические схемы и успешно устранить клинические проявления ГЭРБ на длительное время.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ № 1

Пациент Л., 36 лет, был обследован в связи с жалобами на жгучие боли в эпигастрии и за грудиной натощак, в том числе в ранние предутренние часы, усиливающиеся в положении лежа. Эти жалобы сопровождались тяжестью в левом подреберье после еды, горечью во рту. Также Л. беспокоила отрыжка воздухом после еды, частая регургитация съеденной пищей, иногда изжога после обильного приема сдобной выпечки, эпизодическая слабость.

Из анамнеза известно, что описанные симптомы впервые появились у пациента за 8 лет до настоящего обращения. Через год от их дебюта в связи с учащением болей в эпигастрии и усилением проявлений диспепсии Л. прошел обследование. Был установлен диагноз ГЭРБ: «рефлюкс-эзофагит степени А по Лос-Анджелесской классификации. Эрозивный гастрит, дуоденит». На наличие Н. pylori пациент обследован не был.

В то время ИМТ пациента составлял 29,3 кг/ м². Ему была назначена консервативная терапия, включавшая ИПП, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, прокинетики, что привело к почти полному купированию симптомов. Л. был выписан из стационара с рекомендацией проведения поддерживающей терапии ИПП, однако в связи с хорошим самочувствием не придерживался этой рекомендации, и спустя 2 мес. у него вновь возникли боли в эпигастрии ...

Е.М. Миронова, Г.Л. Юренев, Д.С. Бордин