Принципы лечения злокачественных новообразований реципиентов почечного трансплантата

Лечение злокачественных новообразований у реципиентов почечного трансплантата имеет отличительные особенности по сравнению с нетрансплантированной популяцией. При выявлении опухоли у реципиентов для усиления естественного иммунитета проводится снижение или изменение режима иммуносупрессивной терапии, а далее – непосредственное лечение. При этом часть препаратов, являющихся стандартными в нетрансплантированной популяции, вследствие повышенных рисков отторжения трансплантированной почки не применяются или применяются ограниченно. Риски отторжения трансплантата, трудности при проведении терапии и малая выборка пациентов приводят к тому, что часть вопросов по лечению рака у реципиентов почечного трансплантата до сих пор остается дискутабельной и изучается.

Лечение злокачественных новообразований (ЗНО) у реципиентов почечного трансплантата (РПТ) сопряжено с рядом особенностей. На РПТ оказывает влияние ряд специфических факторов, приводящих к повышенному риску возникновения новообразований, которые выявляются в диапазоне от 0,95% [1] до 21% [2] случаев после аллогенной трансплантации почки, что в среднем эквивалентно 4-кратному увеличению рисков развития ЗНО по сравнению с таковым у пациентов того же возраста и пола нетрансплантированной популяции [3].

Несмотря на то что факторы риска, способствующие повышенной заболеваемости ЗНО у РПТ, существуют трех видов и могут быть связаны с реципиентом, донором и трансплантацией почки, основным онкогенным потенциалом обладает именно иммуносупрессивная терапия (ИСТ) [4]. Ее действие обусловлено механизмами, которые включают снижение иммунного надзора за раковыми заболеваниями, снижение противовирусного ответа с бесконтрольной репликацией онкогенных вирусов и нарушение механизмов восстановления дезоксирибонуклеиновой кислоты [5, 6]. Таким образом, после выявления опухоли у РПТ помимо применения различных видов противоопухолевого лечения, включающих хирургические, лучевые и лекарственные виды терапии, проводится и снижение доз препаратов или изменение схем ИСТ, что приводит к стимулированию естественного противоопухолевого иммунного ответа. Однако на данный момент отсутствует единый подход к оптимальному снижению дозировки иммунодепрессантов, так как эффективность снижения дозы варьируется в зависимости от типа и стадии ЗНО и необходимо тщательно сопоставлять риски отторжения трансплантированной почки (ТП) [7].

Наиболее распространенным подходом является сокращение или прекращение приема глюкокортикостероидов и поддержание приема ингибиторов кальциневрина или ингибитора мишени рапамицина млекопитающих (mTOR). Несмотря на имеющиеся данные, что переход с терапии ингибиторами кальциневрина на терапию ингибиторами mTOR связан с более низкой частотой рецидивов и более длительной выживаемостью у реципиентов с немеланомным раком кожи, до сих пор неясно, полезна ли конверсия ингибиторов mTOR для снижения риска других видов рака [8]. Помимо этого, согласно мета-анализу G.A. Knoll и соавт. у РПТ, принимающих ингибиторы mTOR, на 43% повышен риск смерти от инфекций и сердечно-сосудистых заболеваний, а к побочным эффектам относятся протеинурия, подавление функции костного мозга, гипергликемия, риски посттрансплантационного сахарного диабета, дислипидемия, интерстициальный пневмонит и оральный стоматит [9].

По данным G.V. Sartо и соавт., у 65,7% РПТ после постановки диагноза ЗНО не вносилось существенных изменений в режим поддерживающей ИСТ за исключением общего снижения остаточных уровней, а при модификации данных режимов в 64,4% случаев вводились ингибиторы mTOR, что позволило согласованно минимизировать сывороточные уровни кальциневрина [10].

Помимо корректировки ИСТ при лечении ЗНО применяются различные виды противоопухолевой терапии. Учитывая то, что РПТ имеют только одну функционирующую донорскую почку, при выборе вида и дозировки химиотерапевтических препаратов необходимо учитывать их возможное воздействие на функцию почечного трансплантата, так как данные препараты могут повышать частоту отторжен...

Трушкин Р.Н., Соколов А.А., Соколов С.А., Исаев Т.К., Исаева А.М.