Пробиотики и Helicobacter pylori-ассоциированные заболевания: от таргетной профилактики до повышения эффективности эрадикационной терапии

Аннотация. Бактерия Helicobacter pylori (H. pylori), встречающаяся у более 40% населения мира, признана ключевым фактором развития гастрита, язвенной болезни и рака желудка. Всем инфицированным лицам показана эрадикация, однако ее эффективность в условиях растущей антибиотикорезистентности не достигает целевого порога в 90% во многих регионах планеты. В связи с важной ролью микробиоты в развитии и прогрессировании патологии желудка среди стратегий, способствующих повышению эффективности антихеликобактерной терапии, внимание медицинского сообщества привлекает возможность использования пробиотиков. Отдельный интерес в этом плане представляет инактивированный штамм Lactobacillus reuteri DSM 17648. Учитывая биологические свойства и характеристики этого штамма, а также данные клинических исследований, прием содержащих его продуктов может быть рассмотрен в составе антихеликобактерной терапии с целью увеличения ее эффективности и снижения риска развития нежелательных явлений. Кроме того, применение Lactobacillus reuteri DSM 17648 возможно при наличии противопоказаний к проведению эрадикационной терапии для уменьшения бактериальной нагрузки, а также в качестве средства профилактики инфицирования H. pylori.

ВВЕДЕНИЕ

Helicobacter pylori (H. pylori) признан основным этиологическим фактором гастрита, язвенной болезни, аденокарциномы и лимфомы, ассоциированной с лимфоидной тканью слизистой оболочки желудка [1, 2]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о снижении глобальной распространенности H. pylori в популяции за последние три десятилетия [3, 4]. Метаанализ 20 исследований, проведенных на территории России, также продемонстрировал практически двукратное уменьшение встречаемости этого патогена среди взрослого населения за два десятилетия – с 79,334% (95% доверительный интервал (ДИ): 71,925–85,866) в период, предшествовавший 2005 г., до 42,949% (95% ДИ: 38,963–46,982) в настоящее время [5]. Однако доля лиц, инфицированных H. pylori, все еще остается высокой, достигая 45% среди взрослых и 35% среди детей и подростков в мире, что требует продолжения мероприятий, направленных на раннее выявление и лечение этой инфекции [3, 4].

Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев наличие H. pylori не сопровождается появлением каких-либо специфических клинических симптомов, инфекция всегда связана с развитием активного гастрита [6]. Известно, что гастрит, ассоциированный с H. pylori, может проявляться в виде нескольких фенотипов в зависимости от топографического распределения воспаления и/или атрофии [2, 7] и с течением времени приводить к формированию серьезных осложнений, включая язвенную болезнь (10–20% случаев) и рак желудка (1–3% случаев) [8, 9]. Последний занимает пятое место среди наиболее распространенных видов рака в мире и в структуре онкологической смертности [10]. Результаты недавно опубликованных наблюдательных исследований убедительно свидетельствуют, что в странах, где удалось достичь сокращения числа инфицированных H. pylori, наблюдается также снижение заболеваемости раком желудка [3].

ПАТОГЕНЕЗ HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РОЛЬ МИКРОБИОТЫ

Патогенез хронического гастрита, ассоциированного с H. pylori, достаточно хорошо изучен. Способность этой бактерии выживать в агрессивной среде и колонизировать слизистую желудка обеспечивается целым рядом факторов вирулентности [11, 12]. Посредством бактериального фермента уреазы происходит расщепление мочевины с образованием ионов аммония и повышением окружающего рН. Спиралевидная форма и наличие жгутиков, которые представляют собой комплекс белков – флагеллинов, позволяют H. pylori быстро передвигаться в толще слизи по направлению к поверхности слизистой оболочки, где под действием адгезинов и белков внешней мембраны (BabA, SabA, LabA, OipA, AlpA/AlpB, HopQ и HopZ) бактерия прикрепляется к эпителиоцитам. Непосредственное повреждение эпителиальных клеток и развитие воспаления в слизистой оболочке реализуются после адгезии патогена посредством выработки им бактериальных цитотоксинов – vacA и cagA. Важным фактором, способствующим развитию устойчивости H. pylori к антибиотикам и снижению эффективности эрадикационной терапии, служит способность бактерии образовывать биопленки с помощью самосекретируемого внеклеточного матрикса. У части пациентов персистенция воспаления, индуцированного H. pylori, с течением времени приводит к развитию атрофии – утрате желез желудка с замещением их фиброзной тканью или метаплазированным эпителием, что относится к предраковым изменениям слизистой оболочки этого органа [13, 14].

В последние годы пристальное внимание исследователей при изучении факторов развития и прогрессирования хронического гастрита привлекает микробиота желудка как потенциальная мишень для профилактики и терапии заболевания. В настоящее время убедительно доказано, что слизистая желудка не является стерильной, как это считалось ранее, и даже в физиологических условиях заселена сложным микробным сообществом, которое находится в состоянии динамического равновесия и может претерпевать значительные изменения под действием различных факторов, включая возраст, диету, прием лекарственных средств и инфекцию H. pylori [15]. В желудке здорового человека плотность бактерий составляет 101–103 колониеобразующих единиц (КОЕ) / г, что значительно ниже, чем в толстой кишке (1010–1012 КОЕ/г). При этом доминирующие бактериальные типы включают Actinobacteria (род Bifidobacterium), Bacteroidetes (род Prevotella), Firmicutes (роды Lactobacillus, Streptococcus, Clostridium, Veillonella), Fusobacteria и Proteobacteria. Наиболее многочисленным типом бактерий являются Firmicutes, а наиболее распространенными родами – Streptococcus, Prevotella, Neisseria, Hemophilus, Fusobacterium и Veillonella [16]. В условиях инфицирования H. pylori отмечаются снижение альфа-разнообразия микробиоты желудка, повышение представительства бактерий типа Proteobacteria (очевидно, из-за доминирования самого H. pylori) при одновременном уменьшении количества Actinobacteria, Bacteroidetes, Fusobacteria и Firmicu...

М.А. Ливзан, О.В. Гаус