Прогностическая модель неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от наличия синдрома старческой астении

Аннотация. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) у пациентов 80 лет и старше нередко сочетается с синдромом старческой астении (ССА), что утяжеляет прогноз и увеличивает риски смерти и госпитализаций. Существующие шкалы оценки прогноза больных с ХСН не учитывают астению, а традиционные биомаркеры в этой когорте больных малоинформативны.  Цель – разработать и валидировать прогностическую модель комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по причине СН) у пациентов с ХСН в зависимости от наличия ССА.  Материал и методы. В исследование был включен 161 пациент (≥80 лет) с артериальной гипертензией (АГ) и ХСН: 1-я группа – больные с ССА (n = 84), 2-я – без ССА (n = 77). ССА верифицировали по опроснику, батарее тестов и комплексной гериатрической оценки. Участникам проводились лабораторные (NTproBNP, sST2) и инструментальные (трансторакальная эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления с расчетом ригидности сосудистой стенки и центрального аортального давления) исследования. Первичной конечной точкой были сердечно-сосудистая смерть или госпитализация по причине СН за 12 мес. Использовались пошаговая логистическая регрессия, ROC-анализ. Результаты. В группе пациентов с ХСН + ССА в прогностическую модель комбинированной конечной точки вошли 6 предикторов: фибрилляция предсердий, уровень sST2, фракция выброса левого желудочка, соотношение Е/е’, скорость пульсовой волны в аорте, ночная вариабельность систолического артериального давления. В группе больных ХСН без ССА составляющими модель стали 4 предиктора: хроническая болезнь почек, содержание sST2, фракция выброса левого желудочка и индекс массы миокарда левого желудочка. Модели оказались статистически значимы (χ² = 38,04 и 44,99 соответственно; p <0,001). ROC-анализ определил пороговые значения прогностического критерия K: 0,32 для 1-й группы (чувствительность 93,1%, специфичность 90,1%) и 0,28 для 2-й (чувствительность 87,8%, специфичность 81,2%).  Заключение. Наличие ССА определяет структуру предикторов неблагоприятного прогноза у пациентов старческого возраста с ХСН. Разработанная модель позволяет с высокой точностью стратифицировать риск с учетом статуса астении, что обосновывает ее применение в клинической практике для оптимизации тактики ведения больных с указанной коморбидностью в клинической практике.

ВВЕДЕНИЕ

Болезни сердца и сосудов занимают ведущие позиции в структуре глобальной смертности. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), будучи исходом большинства таких заболеваний, демонстрирует устойчивый рост распространенности. Российские данные (исследование ЭПОХА-ХСН) свидетельствуют о том, что за 16 лет (1998–2014) частота встречаемости ХСН среди населения увеличилась более чем вдвое – с 4,9 до 10,2% [1, 2]. Кроме того, примерно у каждого второго пациента с ХСН диагностируется синдром старческой астении (ССА), который сопряжен с отягощенным течением заболевания, снижением толерантности к физическим нагрузкам, а также повышенными рисками повторных госпитализаций и летального исхода [3, 4]. Так, еще в 2013 г. Khan H. et al. выявили, что ССА выступает самостоятельным фактором риска развития ХСН [5], а последующие данные Wang X. et al. (2018) свидетельствуют о том, что у пациентов с этой коморбидностью риск смерти увеличивается на 70% [6].

Согласно клиническим рекомендациям по старческой астении (2020), в рамках комплексной гериатрической оценки выделяют четыре домена: клинический, когнитивный, социальный и физический [7]. Однако их клиническое и прогностическое значение у пациентов с ХСН до конца не определено. Существующие прогностические шкалы ХСН (HFA-PEFF, MAGGIC, SHFM) разработаны без учета статуса астении и могут быть недостаточно информативны у гериатрических больных [8]. Кроме того, имеются данные о том, что традиционные маркеры ХСН, такие как мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP), у пациентов с ССА могут терять диагностическую и прогностическую значимость вследствие возрастных изменений функции почек и снижения мышечной массы [9].

Цель исследования – создание и валидация комплексной математической модели для стратификации риска развития сердечно-сосудистой смерти или госпитализация по причине декомпенсации сердечной недостаточности у пациентов с ХСН с учетом наличия ССА.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование было организовано как проспективное наблюдение с участием 161 больного в возрасте ≥80 лет. Все включенные в исследование пациенты имели сочетанный диагноз: артериальная гипертензия (АГ) и ХСН (IIA–IIБ ст., II–IV ФК). Отбор участников проводился среди амбулаторных пациентов городских поликлиник г. Ростова-на-Дону. Длительность исследования составила 12 мес. (июль 2020 – июль 2021 г.).

Критериями невключения были случаи острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки за последние 6 мес., ранее диагностированная ишемическая болезнь сердца, гемодинамически значимые пороки, наличие электрокардиостимулятора, печеночная недостаточность (повышение уровня трансаминаз в 5 и более раз выше верхней границы нормы), тяжелая почечная недостаточность (расчетная скорость клубочковой фильтрации ≤30 мл/мин.) либо онкопатология.

По факту выявления ССА вся когорта участников была стратифицирована на две группы: 1-я – пациенты с наличием ССА (n = 84), 2-я – без ССА (n = 77). За 12 мес. наблюдения выбыли 5 человек (3 из 1-й группы и 2 из 2-й).

Диагностический алгоритм АГ опирался на совокупность клинико-анамнестических критериев (данные истории болезни и амбулаторного наблюдения) и инструментальных методов, включая одномоментные измерения артериального давления (АД) и суточное мониторирование АД.

Диагностика ХСН проводилась на основе критериев, утвержденных действующими на момент проведения исследования клиническими рекомендациями (2020) [10]. Диагностический поиск базировался на сочетании симптоматики, эхокардиографических параметров и уровня NT-proBNP. В дальнейшем тяжесть течения заболевания ранжировали по шкале ШОКС (по Марееву), а физический статус больных – по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ).

Первым шагом в диагностике ССА было анкетирование по шкале «Возраст не помеха»: результат 3–4 балла служил показанием для углубленного обследования (батарея физических тестов, динамометрия, тест Мини-ког). Критериями высокой вероятности ССА служили исходный результат опросника ≥5 баллов, суммарный счет батареи ≤7 баллов или оценка по Мини-ког <3 баллов. Завершающим этапом служила комплексная гериатрическая оценка, которая обеспечивала окончательное подтверждение диагноза [7].

Концентрации NT proBNP (пг/мл) и растворимого стимулирующего фактора роста, экспрессируемого геном 2 (sST2, нг/мл), в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

В.А. Сафроненко, А.И. Чесникова, Т.В. Таютина, Н.Д. Богунова