Пузырно-влагалищные свищи. Хирургическая тактика и редкие клинические наблюдения

Цель работы. Представление опыта оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей (ПВС).
Материалы и методы. С 1996 по 2025 г. в клинике урологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» были оперированы 156 женщин с ПВС. Возраст – от 21 до 79 лет, в среднем – 45,2±4,6 года. У 42 (26,9%) из них имели место рецидивные свищи. До поступления к нам им было произведено от одной до шести безуспешных операций. Превалирующей причиной образования ПВС явились ятрогенные повреждения мочевого пузыря (МП) при гинекологических операциях (77,5%). Ушивание свища выполнено 140 пациенткам, в т. ч. у 91,4% использован трансвагинальный доступ. Трансабдоминальный – у 12 женщин: с одновременной реконструкцией тазовых отделов мочеточников (10), лапароскопическим методом (2).
Результаты. Из 140 пациенток, которым была выполнена фистулорафия, свищ закрыт у 139 (99,3%).
Обсуждение. Трансвагинальная фистулорафия является абсолютным приоритетом в нашей клинике в лечении пациенток с ПВС. Считаем, что это единственная открытая операция, которая менее травматична, чем ее лапароскопический вариант.
Заключение. Трансвагинальная везикофистулорафия является методом выбора при закрытии мочепузырно-влагалищных свищей. Трансабдоминальный доступ, в т. ч. лапароскопический, оправдан только при необходимости одновременной пластики мочеточника(ов). Гетеротопическая цистопластика является наиболее надежным методом реабилитации пациенток с лучевыми свищами.

Введение. Мочеполовые свищи – одно из наиболее тяжелых заболеваний у женщин, приводящее к длительной утрате трудоспособности, социальной дезадаптации, вызывающее тяжелые моральные страдания, нарушения менструальной и детородной функций [1–3]. Самыми частыми из них являются пузырно-влагалищные свищи (ПВС) составляющие от 66,1 до 81,7% от всех мочеполовых свищей [4, 5]. Операции по их закрытию хорошо разработаны, однако рецидивы заболевания все же возникают в 8–12% случаях [6, 7]. Прежде всего, неудачи имеют место при ликвидации так называемых сложных урогенитальных свищей. К ним относятся постлучевые, рецидивные фистулы, свищи больших размеров с вовлечением в патологический процесс мочеточников или рядом расположенных органов [8]. ПВС относительно редкое урологическое заболевание, поэтому не очень часто встречаются и публикации на эту тему, а приводимый в них клинический материал даже за многолетний период не превышает нескольких десятков операций [9–11] или статьи носят исключительно обзорный характер [8, 12, 13].

Цель работы. Представление опыта оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей (ПВС).

Материалы и методы. С 1996 по 2025 г. в клинике урологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» были оперированы и наблюдались 156 женщин с ПВС. Возраст пациенток колебался от 21 до 79 лет и в среднем составил 45,2±4,6 года. У 42 (26,9%) из них имели место рецидивные свищи. До поступления в нашу клинику им было произведено от одной до шести безуспешных операций.

Причины образования мочепузырно-влагалищных свищей, у оперированных нами пациенток, представлены в таблице 1, из которой следует, что превалирующей причиной образования ПВС явились ятрогенные повреждения МП при гинекологических операциях (77,5%). Значительно реже имели место постлучевые свищи (12,2%), однако эти пациентки были наиболее тяжелыми по клинической картине, поэтому у большинства из них мы отказались от выполнения пластической операции в пользу гетеротопической цистопластики.

Напротив, так называемые акушерские свищи, возникшие после родов у 8 (5,1%) молодых соматически не отягощенных женщин, и в связи с их низким расположением оказались наиболее простыми в лечении. У 4 (2,6%) имели место посттравматические свищи и еще у такого же количества пациенток они явились осложнением ортотопической цистопластики.

Все пациентки с мочепузырно-влагалищными свищами были оперированы. Виды операций представлены в таблице 2.

Как следует из таблицы 3, ушивание свища было выполнено 140 пациенткам, в том числе у 91,4% использован трансвагинальный доступ. Трансабдоминальный экстравезикальный только для фистулопластики применялся у 2 (1,3%) женщин, во всех остальных 10 случаях он был необходим для одновременной реконструкции тазовых отделов мочеточников, в том числе у двух – лапароскопическим методом. У 16 (10,2%) пациенток с большими лучевыми свищами и рубцовыми изменениями окружающих тканей была произведена надпузырная деривация мочи, у большинства в виде гетеротопической цистопластики (87,5%), как наиболее оправданным в отношении качества жизни методом. Следует отметить, что количество пациенток с лучевыми свищами было больше, однако многие из них по разным причинам не были оперированы.

Послеоперационное дренирование мочевого пузыря (МП) у 28 (20,0%) пациенток осуществлялось катетером Фолея, а у большинства – 94 (67,1%) – двухходовой транс­уретральной дренажной системой. Устанавливали по уретре именно две трубки: катетер Фолея и рядом с ним полихлорвиниловую трубку, а не трехходовой катетер. Такая система при переполнении МП дает возможность пациентке помочиться в пространстве между уретральными дренажами. Еще у 18 (12,9%) женщин с простыми первичными свищами мы сочли возможным бездренажное ведение послеоперационного периода. После операции оставляли катетер только до вечера или до утра, а затем с началом активизации больной его удаляли.

Среди заслуживающих внимания клинических наблюдений оперированных нами пациенток – одна молодая женщина 21 года перенесла тяжелую флегмону таза после ошибочного парацервикального введения раствора нашатырного спирта вместо новокаина перед проведением медицинского аборта. В результате образовались ПВС и облитерации тазовых отделов обоих мочеточников. Реабилитация данной больной заняла около года, закончилось успешно выполненной трансабдоминальной фистулопластикой с одновременной двусторонней операцией Боари [15]. Более 20 лет она наблюдалась в клинике. Качество жизни хорошее, родила двоих детей.

Другая больная жила с рецидивным ПВС более 14 лет, за данный период имела беременность, которая закончилась нормальными родами, после чего решила обратиться за медицинской помощью, чтобы избавиться от подтекания мочи. Ей была выполнена трансвагинальная фистулорафия.

Еще одна пациентка длительное время находилась в одной из больниц Санкт-Петербурга по поводу ятрогенных повреждений мочевыводящих путей. В течение года она перенесла девять (!) оперативны...

Комяков Б.К.