Редкие внекишечные проявления болезни Крона

Аннотация. В статье обсуждаются редкие внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника – интерстициальные заболевания легких и поражение почек в варианте IgA-нефропатии. Освещены частота таких проявлений, принципы их диагностики и подходы к лечению. Приведен клинический случай болезни Крона с интерстициальным заболеванием легких и IgA-нефропатией, рассмотрены особенности выбора терапии у конкретного пациента.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время повсеместно отмечается рост распространенности и заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). При этом ВЗК могут дебютировать не с поражения кишечника или верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а с внекишечных проявлений, полный спектр которых на сегодняшний день не известен и постоянно расширяется, что удлиняет путь к постановке диагноза и началу лечения [1, 2].

В этой статье мы подробнее остановимся на поражении легких и почек при болезни Крона (БК).

Легочные проявления этого заболевания могут включать:

• • интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) [3–12];
• • бронхиальные и бронхиолярные поражения – бронхоэктазы, бронхиолит, хронический бронхит, обструктивные нарушения [3, 13–14];
• • плевральные выпоты, утолщение плевры [3, 15].

ИЗЛ – редкое, но все более признаваемое внекишечное проявление БК. Частота обнаружения легочных изменений по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у пациентов с БК достигает 22–64% [3, 16]. Механизмы формирования ИЗЛ при этой болезни не до конца изучены, однако предполагается роль в их развитии общих воспалительных путей, иммунной дисрегуляции, перекрестных реакций между кишечным и респираторным эпителием [3, 4, 15]. Большинство пациентов с МСКТ-изменениями не имеют выраженных респираторных симптомов, что указывает на субклиническое течение заболеваний легких [3, 16]. При наличии клиники возможны такие симптомы, как сухой кашель, одышка, боль в груди, лихорадка [3, 12–13, 16]. Поражение легких может предшествовать кишечным проявлениям или возникать спустя годы после дебюта БК [3, 7, 17].

К рутинным методам диагностики поражений легких при БК относятся рентгенография, МСКТ высокого разрешения, бронхоскопия, биопсия легких, функциональные тесты. КТ позволяет выявить паттерны «матового стекла», ретикулонодулярные изменения, узлы, утолщение междольковых перегородок, бронхоэктазы [3, 11–13, 16].

Гистологически при биопсии легких можно обнаружить лимфоцитарные, плазмоцитарные, гранулематозные инфильтраты, фиброз, организующуюся пневмонию [4, 6, 8–11].

При проведении дифференциальной диагностики необходимо прежде всего исключить инфекционные (туберкулез, грибковые инфекции, инфекции, вызванные цитомегаловиром, вирусом Эпштейна – Барр) и лекарственные причины поражения легких, саркоидоз, васкулиты [4, 10, 17, 18–22].

Наличие внекишечных проявлений при ВЗК диктует необходимость более агрессивной тактики лечения, однако сама по себе иммуносупрессивная терапия азатиоприном, метотрексатом, генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) группы антагонистов фактора некроза опухоли-альфа, ингибиторов интерлейкинов 12/23 может спровоцировать лекарственно-индуцированное интерстициальное поражение легких [5, 18–20, 23–28]. В связи с этим основным вариантом лечения в рассматриваемой ситуации служит терапия системными глюкокортикостероидами (0,5–1,5 мг/кг/день с постепенным снижением дозы до минимальной эффективной поддерживающей дозы) [1, 3, 5, 8, 9, 12, 16]. В тяжелых или стероидорезистентных случаях возможно подключение азатиоприна, инфликсимаба или устекинумаба [10, 12, 26, 29]. Прогноз заболевания в целом благоприятный: большинство пациентов хорошо отвечают на терапию, однако возможны рецидивы при снижении дозы системных глюкокортикостероидов [3, 5, 6, 8, 12].

Следует отметить, что необходимы проспективные исследования для уточнения патогенеза, частоты, прогноза и оптимальных подходов к лечению ИЗЛ при ВЗК [1, 3, 12, 15].

Гломерулонефрит также относится к редким внекишечным проявлениям как язвенного колита (ЯК), так и БК. Lakatos L. et al. при описании результатов 25-летнего динамического наблюдения 873 пациентов с ВЗК в Венгрии приводят всего 3 случая гломерулонефрита – 1 при ЯК и 2 при БК. В этой же публикации упоминается более ранняя работа Pardi D.S. et al., посвященная урологическим и нефрологическим осложнениям ВЗК, с указанием, что в научной литературе встречается лишь описание отдельных клинических случаев такой сочетанной патологии [30].

IgA-нефропатия (IgAN) – наиболее частый вариант гломерулонефрита при ВЗК. В крупных эпидемиологических исследованиях она выявлялась в 19–24% случаев при ВЗК, что значительно выше аналогичного показателя в общей популяции [31–34].

Считается, что воспаление кишечника приводит к нарушению барьерной функции его слизистой оболочки, системной абсорбции антигенов и бактерий, что стимулирует продукцию иммуноглобулина А (IgA), особенно галактоз-дефицитного IgA1, который депонируется в клубочках [34–37]. Важную роль в развитии IgA-нефропатии играют иммунные комплексы, Т-хелперы и цит...

Барышева О.Ю., Везикова Н.Н., Голубева А.М., Егорова К.Е., Горбунова Л.А., Моховиков Г.И., Варламова Д.Д.