Резистентная артериальная гипертензия: современная концепция. Часть 1

Аннотация. В статье представлена первая часть обзора, посвященного проблеме недостижения устойчивого контроля артериального давления на фоне оптимальной антигипертензивной терапии. В прикладном контексте обсуждаются различия и взаимосвязь понятий неконтролируемой, вероятно резистентной, истинной резистентной контролируемой и неконтролируемой, а также псевдорезистентной артериальной гипертензии (АГ). Проанализированы эпидемиологические особенности неконтролируемой и резистентной АГ. Рассмотрены принципиальные подходы и возможные этапы диагностического алгоритма при подозрении на наличие резистентной АГ в практике врача первичного звена здравоохранения.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КОНТРОЛИРУЕМОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Отсутствие должного контроля артериальной гипертензии (АГ) увеличивает риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений и общей смерти [1]. Данные 10-летней серии исследований ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) демонстрируют отсутствие существенной динамики в охвате лечением больных АГ в период с 2012 по 2022 г. – от 48,2 до 48,0% среди мужчин и от 69,4 до 67,4% среди женщин. При этом о наличии у них АГ в 2022 г. были информированы в среднем только 77,7% пациентов (71,5% мужчин и 82,3% женщин), что свидетельствует об уменьшении доли неосведомленных. Среди пациентов, принимающих антигипертензивную терапию (АГТ), отмечена умеренная позитивная динамика эффективности лечения. Однако по состоянию на 2022 г. соответствующие показатели по-прежнему оставались невысокими: 38,2% среди мужчин, 49,2% среди женщин. Контроля артериального давления (АД) достигли в среднем только 27,9% больных (34,9% женщин и 19,9% мужчин, р <0,001) [2]. При этом на монотерапии находились 53,1% пациентов с АГ, треть из которых получала комбинированную АГТ: 33,1% – двойную комбинацию, 13,9% – тройную [3].

Аналогичные тенденции наблюдаются в большинстве стран с высоким доходом на душу населения. В США и странах Европы ~40–50% взрослых с АГ не достигают целевых показателей АД, несмотря на прием двух и более антигипертензивных препаратов разных классов [4, 5]. В 99 странах с низким и средним доходом национальные показатели контроля гипертонии ниже 20% [6–8].

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Что кроется за отсутствием устойчивого контроля АД? В современной гипертензиологии выделяют понятия неконтролируемой, резистентной и рефрактерной АГ. Кроме того, в контексте выбора диагностической и лечебной тактики на определенном этапе могут быть использованы такие термины, как «вероятно (или очевидно) резистентная к лечению АГ» и «псевдорезистентная АГ». Для некоторых из перечисленных терминов существуют четкие определения, в отношении других сформировались более или менее устойчивые представления.

Неконтролируемая АГ – это стабильно повышенное АД, обычно ≥140/90 мм рт. ст., несмотря на проводимую АГТ и/или модификацию образа жизни либо в отсутствие попыток АГТ [9].

Резистентная и рефрактерная АГ – это отсутствие ожидаемого ответа на оптимальную АГТ 2-й линии, проводимую в соответствии с принципами, изложенными в действующих клинических руководствах профессиональных сообществ (табл. 1). В актуальных клинических рекомендациях Российского кардиологического общества (РКО), Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology, ESC) 2024 г. резистентная к терапии АГ (рАГ) определяется как недостижение целевого АД (систолического и диастолического <140 мм рт. ст. и/или <90 мм рт. ст. соответственно) на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов разных классов при соблюдении ряда условий: 1) в состав терапии входят ингибитор ангиотензипревращающего фермента (иАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонист кальция (АК) и тиазидный/тиазидоподобный диуретик; 2) препараты используются в оптимальных (или максимально переносимых) дозировках; 3) пациент привержен лечению, в том числе немедикаментозным мерам по изменению образа жизни. Это определение рАГ также включает пациентов, принимающих четыре или более препарата для поддержания АД <140/90 мм рт. ст. (см. табл. 1, 2) [9]. Рефрактерная АГ квалифицируется как недостижение целевого АД при приеме пяти и более антигипертензивных препаратов и представляет собой крайнюю форму резистентности (см. табл. 1, 2) [9–11].

Согласно определению Американской коллегии кардиологии (American College of Cardiology, ACC) 2008 г., рАГ – это систолическое АД (САД) ≥140 / диастолическое АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст. (у лиц с диабетом или хроническим заболеванием почек – САД ≥130 / ДАД ≥80 мм рт. ст.) при приеме трех и более классов антигипертензивных средств [12]. В 2018 г. было утверждено новое определение данного термина – прием четырех и более классов антигипертензивных препаратов независимо от уровня АД. При этом диагностический уровень рАГ был скорректирован Американской ассоциацией сердца (American Heart Association, AHA) / АСС до 130/80 мм рт. ст. [13]. С 2025 г. рАГ считают АД выше целевого уровня, несмотря на лечение тремя антигипертензивными препаратами с взаимодополняющими механизмами действия, включая диуретик в максимально переносимых дозах (см. табл. 1, 2) [14].

AHA/ACC со своей стороны предложили термин «контролируемая рАГ» для обозначения эффективного контроля АД четырьмя и более препаратами (см. табл. 2) [15].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

В исследовании тенденций распространенности рАГ среди взрослых американцев были проанализированы данные 50 906 участников программы NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) в возрасте ≥20 лет. Истинная рАГ была выявлена у 10,3 млн жителей США, ее распространенность в изучаемой популяции в период с 1999 по 2018 г. оставалась относительно стабильной – от 1,27 до 1,33% [16]. При этом среди 4158 участников NHANES, получавших АГТ (период наблюдения – 2009–2014 гг.), доля пациентов с рАГ была существенно больше – 17,7 и 19,7% в зависимости от используемого определения ACC – 2008 и 2018 гг. соответственно [12, 17]. Наиболее распространенным вариантом комбинированной терапии у соответствующих пациентов оказалось сочетание трех антигипертензивных препаратов, включая иАПФ, бета-блокатор и тиазидный диуретик (рис. 1) [18].

По данным ESC, в 2018 г. доля истинно резистентной АГ среди больных с плохо контролируемым АД составила <10%, а по сведениям ESH в 2023 г. – от 7,5 до 12%. При этом порядка 5% пациентов из этой группы имели рефрактерную АГ [10, 11].

Наблюдаемая гетерогенность распространенности рАГ, вероятно, обусловлена различиями в методологии эпидемиологических исследований (условия проведения, используемое определение рАГ, дизайн исследования, методика оценки АД, особенности статистических методов), число которых довольно ограниченно, а также региональными особенностями здравоохранения и уровнем оказания помощи. Свидетельством этого служат опубликованные до 2025 г. результаты изучения эпидемиологии рАГ, в том числе ассоциированных с ней социально-демографических факторов, по данным учреждений первичного звена здравоохранения в рамках систематического обзора и метаанализа 15 наблюдательных исследований (1,99 млн участников), проведенных в разных регионах мира. С учетом использования порогового уровня АД 140/90 мм рт. ст. ...

140>0,001)>

О.И. Боева, В.А. Кокорин, М.А. Власенко, В.Н. Ларина, Е.В. Ржевская, Д.Н. Петрова, И.Р. Байбулдин, Н.Е. Корецкая