Результаты первого многоцентрового исследования эффективности применения датчика ткани в ходе лазерной тулиевой волоконной литотрипсии

Введение. В настоящее время основным способом оперативного удаления камней мочевыводящих путей является малоинвазивная эндоскопическая хирургия. Для дезинтеграции конкрементов используются различные типы лазеров, совместимых с большинством современных инструментов. Благодаря своей высокой эффективности и минимальной ретропульсии фрагментов в ходе дробления, серьезной альтернативой классическому гольмиеву лазеру стал отечественный тулиевый волоконный лазер. В то же время остается дискутабельным вопрос о профиле безопасности тулиевой волоконной литотрипсии ввиду потенциального риска нагрева ирригационной жидкости и повреждения окружающих тканей в процессе дробления. Внедрение датчика ткани (ДТ, Tissue Sensor) с возможностью дифференцировки камня либо слизистой в ходе литотрипсии позволяет автоматически прекращать лазерную эмиссию для предотвращения травматизации стенки органа.
Целью исследования является оценка эффективности и повышение безопасности литотрипсии с использованием тулиевого волоконного лазера нового поколения при активации функции датчика ткани.
Материалы и методы. В исследование включены 70 пациентов трех различных медицинских центров в возрасте от 25 до 73 лет, у которых был диагностирован 101 конкремент мочеточника и почки. 23 пациентам выполнялась трансуретральная уретеролитотрипсия, 30 – трансуретральная и 17 – перкутанная нефролитотрипсия. Объем камня в среднем составил 0,7±0,4 см³, плотность камней – 1080±370 единиц Хаунсфилда. Для дезинтеграции камня использовались различные настройки тулиевого волоконного лазера (ТВЛ) (распыление, фрагментация, попокорнинг). Кроме стандартного прямоугольного (Standard), использовались различные типы модулированного импульса (режимы минимальной ретропульсии – MRP (Minimal Retropulsion Pulse), мельчайшего распыления – FinePulse, фрагментационной литотрипсии в виде «пачки» импульсов – режим UltraPulse. Разброс энергии и частоты составлял 0,2–1,5 Дж и 5–40 Гц соответственно для форм импульса Standard, MRP, FinePulse. Для UltraPulse была характерна энергия 3–30 Дж и частота 1–4 Гц. У всех пациентов лазерная литотрипсия выполнялась с функцией «датчик ткани». По характеру воздействия на слизистую органа, в котором происходит дробление, безопасность определялась по шкале Траксера-Сьерры от 0 до 5. Ранние послеоперационные осложнения фиксировались и определялись по модифицированной шкале Клавьена-Диндо.
Результаты. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 48±28 минут, время лазерной процедуры – 16±13 минуты, время нажатия на педаль – 7±6 минут, время лазерной эмиссии – 5±4 минуты. Коэффициент эффективности работы датчика ткани, представляющий собой отношение времени эмиссии к времени нажатия на педаль, составил 65%, что отражает высокую частоту активации датчика для предотвращения травмы окружающих тканей. Показатель полного очищения почки от конкрементов (SFR) – 98%. В подавляющем большинстве наблюдений (96%) осложнений отмечено не было. Согласно опросникам, по мнению оперирующих урологов, работа ДТ не оказывает влияния на длительность операции, позволяя избежать повреждения мягкой ткани в большинстве случаев. Серьезных термоповреждений, оцениваемых по шкале Траксера-Сьерры, отмечено не было (отсутствие повреждений в 46% наблюдений, повреждения I степени – в 47%).
Заключение. Система распознавания типа тканей (датчик ткани, Tissue Sensor) повышает безопасность литотрипсии за счет снижения непреднамеренных травм слизистой оболочки и предотвращения повышения температуры ирригационной жидкости при сохраняющихся высоких показателях эффективности дробления камня.

Введение. Малоинвазивная эндоскопическая хирургия остается основным методом удаления камней мочевыводящих путей. Среди различных методов интракорпоральной литотрипсии именно лазерная литотрипсия утвердилась в качестве «золотого стандарта» благодаря совместимости с различными типами мини-инструментов (ригидными, полуригидными и гибкими эндоскопами), что позволяет адаптировать процедуру для малоинвазивного доступа [1]. В последние годы тулиевый волоконный лазер (ТВЛ, Tm: Fiber) стал перспективной альтернативой традиционному гольмиевому лазеру (Ho:YAG – Holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet). Высокий коэффициент поглощения излучения ТВЛ в воде обеспечивает эффективное разрушение конкрементов, а минимальная ретропульсия снижает риск миграции камней во время операции [1–4].

Несмотря на множество исследований, демонстрирующих безопасность применения тулиевого волоконного лазера [5, 6], до сих пор ведутся научные дискуссии относительно нагрева жидкости во время дробления камней, что гипотетически может приводить к гипертермии окружающих тканей. Кроме того, во время литотрипсии вероятен риск случайных повреждений слизистой оболочки органов ввиду, например, миграции камня, сквозного прокола конкремента или из-за плохой эндоскопической видимости [7, 8]. Особенно нежелательны термические повреждения при дроблении конкрементов мочеточника, так как они увеличивают риск развития стриктур или перфораций, в частности при использовании высоких энергетических параметров [7, 9]. Эти риски усугубляются при выполнении операций урологами с небольшим опытом: начинающие операторы демонстрируют более высокую частоту осложнений при сложных ретроградных интраренальных вмешательствах [10, 11].

Для решения этих проблем активно разрабатываются системы автоматического распознавания типа тканей в режиме реального времени, интегрированные в лазерные установки. Это позволило бы автоматически дифференцировать конкремент и ткань слизистой во время лазерной эмиссии и тем самым контролировать поступление излучения, в частности, при наведении на слизистую оболочку или другую ткань [12, 13]. На сегодняшний день ведутся разработки систем с автоматической детекцией мочевых конкрементов перед торцом лазерного волоконного инструмента, основанных на сборе флуоресценции от камня [12–14]. Однако коммерчески доступных реализаций этих систем на данный момент не существует.

Значимым достижением отечественных ТВЛ-систем нового поколения производства компании VPG Laserone (Urolase+, Urolase+ Premium, Urolase Max) cтала функция «датчик ткани» (ДТ, Tissue Sensor). Эта система анализирует отраженный от объекта оптический сигнал, поступающий через лазерное волокно, чтобы определить направленность излучения: на камень или на мягкие ткани. Если конкременты не обнаружены, ДТ автоматически прекращает лазерное излучение, снижая риск термических повреждений и нагрев ирригационной жидкости.

Целью данной работы является оценка эффективности и повышение безопасности литотрипсии с использованием тулиевого волоконного лазера нового поколения при активации функции ДТ.

Материалы и методы. Данное проспективное клиническое исследование, одобренное Этическим комитетом, проводилось на базе трех медицинских центров с февраля 2024 г. В исследовании приняли участие 70 пациентов в возрасте от 25 до 73 лет, у которых был диагностирован в общей сумме 101 конкремент мочеточника и почки. 23 пациентам выполнялась трансуретральная уретеролитотрипсия, 30 – трансуретральная и 17 – перкутанная нефролитотрипсия.

Всем участникам исследования было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) c контрастированием для определения линейных размеров и плотности камней. Объем камней был рассчитан с учетом линейных размеров по формуле объема эллипсоида (4/3×π×(длина радиуса)/2 × (ширина радиуса)/2× (радиус-глубина)/2). Результаты исследования демографических данных и характеристики камней пациентов представлены в табл. 1.

Критерием включения в исследование было наличие у пациентов симптоматических камней почек и мочеточников, которым было показано перкутанное или транс­уретральное эндоскопическое оперативное лечение. Критерием исключения из исследования было наличие системных заболеваний, которые могут повлиять на заживление ран и быть противопоказанием для оперативного лечения, а также сопутствующие воспалительные изменения в мочеполовых органах.

Все операции выполнялись урологами с опытом проведения литотрипсии более двух лет. Удаление конкрементов мочеточника осуществлялось путем трансуретральной уретеролитотрипсии с использованием полуригидных уретерореноскопов Olympus, Karl Storz, Richard Wolf, диаметром 7–9 F. Для подведения лазерного излучения использовался лазерный волоконный инструмент со светонесущей жилой диаметром 200 и 365 мкм. Для разрушения камней в почках применялись перк...

Мартов А.Г., Андронов А.С., Адилханов М.М., Дутов С.В., Тохтиев З.Т., Сорокин Н.И., Геворкян З.А., Цигура Д.А., Камалов Д.М., Рапопорт Л.М., Дымов А.М., Али С.Х., Каракотов Т.Т., Хабиб Д.С., Глыбочко П.В., Байцаева О.И., Андреева В.А., Ибрагимова П.А., Ширшин Е.А., Камалов А.А.