Роль сывороточного цистатина С в ранней диагностике острого повреждения почек, и оценка нефропротективного действия N-ацетилцистеина при тяжелой сочетанной травме

Актуальность. Острое повреждение почек (ОПП) выступает независимым предиктором неблагоприятного исхода у критических пациентов с политравмой, ассоциируясь с многократным увеличением летальности. Инертность традиционных маркеров функции почек, в частности сывороточного креатинина (СКр), детерминирует запоздалую диагностику и упущенные возможности для превентивной терапии. Цель. оценка предиктивной ценности сывороточного цистатина С (сCyC) в качестве раннего биомаркера развития ОПП у пациентов с тяжелой сочетанной травмой (СТ) и изучение ренопротективного потенциала N-ацетилцистеина (N-АЦ) у пациентов в данной когорте. Материал и методы. В рандомизированное исследование были включены 85 пациентов с СТ (индекс тяжести повреждения ISS>16). Пациенты рандомизированы в группу вмешательства (n=43), получавшую стандартную терапию+N-АЦ по протоколу (ударная доза – 150 мг/кг в/в, затем – 50 мг/кг/сут непрерывной инфузией в течение 72 часов), и группу контроля (n=42) на стандартной терапии. Уровень сCyC, СКр, расчет скорости клубочковой фильтрации (CKD-EPIcr, CKD-EPIcys), маркеры тканевого повреждения (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, миоглобин) и воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин) определялись на моментах поступления (Т0), 24 (Т1), 48 (Т2) и 72 (Т3) часа. Первичной конечной точкой было развитие ОПП по критериям KDIGO в течение 7 суток. Результаты. ОПП развилось у 28 (32,9%) пациентов. Повышение сCyC>1,5 мг/л в точке Т1 демонстрировало высокую прогностическую ценность для последующей манифестации ОПП (чувствительность 92,9%, специфичность 89,5%, AUC 0,94; 95% ДИ 0,88–0,99), в то время как СКр в Т1 был непредиктивен (AUC 0,62; 95% ДИ 0,51–0,73). Многофакторный регрессионный анализ выявил, что уровень сCyC в Т1 (ОШ=4,8, 95% ДИ 2,1–10,9; p<0,001) и наличие шока при поступлении (ОШ=3,2, 95% ДИ 1,4–7,3; p=0,006) являются независимыми предикторами ОПП. В группе N-АЦ зарегистрировано достоверное снижение частоты развития ОПП 2–3-й стадий (9,3% против 28,6%; p=0,024), потребности в заместительной почечной терапии (ЗПТ) (2,3% против 14,3%; p=0,045), а также более низких медианных значений сCyC (1,9 мг/л против 2,8 мг/л; p=0,018) и продолжительности пребывания в ОРИТ (12 сут. против 16 сут.; p=0,038). Заключение. сCyC является высокоточным и ранним предиктором ОПП у пациентов с СТ, опережая динамику креатинина на 24–48 часов. Раннее превентивное назначение N-ацетилцистеина ассоциировано со статистически значимым снижением частоты и тяжести ОПП, потребности в ЗПТ и демонстрирует выраженный нефропротективный эффект, что обосновывает его включение в схемы комплексной терапии политравмы.

Введение

Сочетанная травма (СТ) продолжает оставаться одной из лидирующих причин смерти в возрастной группе до 40 лет, представляя существенную медико-социальную проблему [1]. Формирование синдрома полиорганной недостаточности, ключевым компонентом которого является острое повреждение почек (ОПП), определяет катастрофически высокую летальность в данной когорте пациентов, достигающую, по данным метаанализов, 50–80% в зависимости от тяжести органной недостаточности [2, 3]. Патогенез ОПП при СТ носит комплексный характер и интегрирует элементы ишемически-реперфузионного повреждения (шок, гиповолемия), прямого нефротоксического воздействия (миоглобин, свободный гемоглобин при рабдомиолизе и гемолизе, продукты распада тканей), системной воспалительной реакции («цитокиновый шторм») и оксидативного стресса [4, 5]. Своевременная диагностика досимптоматических стадий ОПП затруднена ввиду ограниченной диагностической ценности общепринятого маркера – сывороточного креатинина (СКр), концентрация которого изменяется со значительной задержкой относительно момента снижения клубочковой фильтрации и зависит от множества внепочечных факторов (возраст, пол, мышечная масса, гиперкатаболизм) [6, 7]. Данный диагностический пробел, обозначаемый как «креатининовый слепой промежуток», лишает клинициста возможности своевременно инициировать превентивные терапевтические стратегии [8].

В связи с этим внедрение в рутинную практику новых высокочувствительных и специфичных биомаркеров повреждения почечной паренхимы является необходимым для современной реаниматологии, травматологии, урологии и нефрологии [9]. Цистатин С – низкомолекулярный белок (13 кДа), ингибитор цистеиновых протеиназ, обладает рядом характеристик, делающих его идеальным эндогенным маркером скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [10]. Он продуцируется всеми ядросодержащими клетками организма с постоянной скоростью, свободно фильтруется через клубочковый барьер, полностью реабсорбируется и катаболизируется клетками проксимальных канальцев, не секретируется в просвет нефрона. Его сывороточный уровень не зависит от мышечной массы, пола, возраста и нутритивного статуса, что минимизирует число ложноположительных результатов [11, 12]. Многочисленные исследования подтвердили превосходство сCyC над СКр в диагностике ОПП при сепсисе, после кардиохирургических вмешательств и применения контрастных средств [13, 14].

Второй актуальной задачей является разработка эффективных нефропротективных стратегий. Одним из перспективных агентов представляется N-ацетилцистеин (N-АЦ) – предшественник эндогенного глутатиона, обладающий прямыми и опосредованными антиоксидантным, противовоспалительным, вазодилатирующим и антиапоптотическим действиями [15, 16]. Его эффективность в профилактике контраст-индуцированной нефропатии дискутабельна, однако в контексте политравмы, где доминируют ишемия и оксидативный стресс, его патогенетическое обоснование выглядит более убедительным [17, 18]. Однако работ, посвященных изучению его эффективности именно у пациентов с СТ, в доступной литературе недостаточно.

Цель исследования. Оценка диагностической и прогностической значимости сывороточного цистатина С (сCyC) для сверхраннего выявления ОПП у пациентов с тяжелой СТ и изучение влияния инфузии N-АЦ на частоту развития и тяжесть течения ОПП в данной популяции.

Материал и методы

Открытое ср...

Мизиев И.А., Махов М.Х., Махова А.Б.