Случай поздней диагностики инвазивного мукормикоза у пациентки с диабетическим кетоацидозом. Клинический случай

Обоснование: Инвазивные грибковые инфекции остаются серьезной диагностической проблемой, несмотря на достижения медицинской науки. Целью данной публикации является демонстрация случая поздней диагностики инвазивного мукормикоза у пациентки с диабетическим кетоацидозом. 
Описание клинического случая: Пациентка 64 лет была доставлена в приемный покой ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» в тяжелом состоянии, диагностирован диабетический кетоацидоз. На фоне проводимой терапии наблюдалось ухудшение состояния, развитие полиорганной недостаточности, диагностирован сепсис с неуточненным очагом инфекции, проводилась посиндромная терапия, включая антибактериальную, вазопрессорную, а также искусственную вентиляцию легких, заместительную почечную терапию. Состояние прогрессивно ухудшалось, была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, диагностирован синус-тромбоз, обширный ишемический инсульт, полисинусит. В дальнейшем – атоническая кома, летальный исход. При гистологическом исследовании – мицелий грибка рода Mucorales в тромботических массах в просвете левой внутренней сонной артерии, ветвей легочной артерии, в сосудах мягких мозговых оболочек, в мягких оболочках с инвазией в ткань головного мозга, в сосудах ствола головного мозга, в пневмонических очагах в легких. 
Заключение: У пациентов отделений реанимации с факторами риска инвазивного микоза, предполагаемом инфекционном генезе лихорадки, при неэффективности адекватной антимикробной терапии в течение 72 часов требуется выполнение КТ высокого разрешения органов грудной полости и придаточных пазух носа, с последующим получением биоматериала для микроскопии, гистологического исследования, выполнение серологических тестов для дифференциальной диагностики с другими микозами, начало антимикотической терапии до получения результатов исследования при клиническом представлении о наличии системного микоза. Наличие утвержденных российских клинических рекомендаций по мукормикозу представляется крайне необходимым.

Для цитирования: Рябкова Н.Л., Петрова Е.Г., Морозов И.В. Случай поздней диагностики инвазивного мукормикоза у пациентки с диабетическим кетоацидозом. Клинический случай. Фарматека. 2026;33(2):146-152. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.2.146-152

Вклад авторов: Н.Л. Рябкова – концепция и дизайн исследования, написание текста. Е.Г. Петрова, И.В. Морозов – сбор и обработка материала, редактирование.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Обоснование

Инвазивные грибковые инфекции – это системные инфекции, ассоциированные с высоким уровнем летальности. Наиболее распространенными инвазивными микозами являются инфекции, вызванные грибами рода Candida, Aspergillus, Cryptococcus.

Мукормикоз – это редкая, но жизнеугрожающая инфекция, вызываемая условно-патогенными грибами порядка Mucorales и поражающая иммуноскомпрометированных пациентов. Наиболее часто заболевают пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом (СД), диабетическим кетоацидозом, сόлидными и гематологическими новообразованиями, после трансплантации органов, на фоне хронического приема глюкокортикостероидов (ГКС), с длительной нейтропенией, тяжелым недоеданием и ВИЧ. После пандемии COVID-19 по всему миру было зарегистрировано множество случаев инвазивного мукормикоза (ИММ), что связывают с длительной и высокодозной терапией ГКС [1, 2]. Выделяют несколько форм в зависимости от локализации поражения: рино-орбито-церебральный (РОЦМ), легочный, первичный кожный, гастроинтестинальный, диссеминированный (поражение двух и более несмежных зон), COVID-19-ассоциированный, детский, прорывной (развивается на фоне профилактической противогрибковой терапии) [3]. Согласно мнению ряда авторов, РОЦМ является наиболее частой формой ИММ. В глобальном метаанализе W. Jeong и соавт. [4] РОЦМ наблюдался у 34% пациентов, при этом неконтролируемый СД или диабетический кетоацидоз явились наиболее распространенным фактором риска РОЦМ, тогда как легочный мукормикоз в основном регистрировался у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и реципиентов трансплантатов [5, 6].

Несмотря на достижения медицинской науки, инвазивные грибковые инфекции остаются серьезной диагностической проблемой. Их растущая распространенность обусловлена иммуносупрессивной терапией, достижениями в интенсивной терапии, высокой частотой использования противогрибковых препаратов, а также новыми патогенами [7].

Целью данной публикации является демонстрация случая поздней диагностики ИММ у пациентки с СД. Задачи демонстрации – обратить внимание клиницистов на сложности диагностики, повысить настороженность практических врачей относительно данной нозологии.

Клинический случай

Пациентка 64 лет была доставлена в приемный покой 21.02.2025 в 16.03, сбор анамнеза был затруднен из-за тяжести состояния. Из медицинской документации известно, что длительно страдает гипертонической болезнью, СД 2 типа (СД2), получает терапию метформином 850 мг 2 раза в сутки, аллоглиптином 25 мг/сут и эмпаглифлазином 25 мг/сут. В течении трех суток до настоящей госпитализации у пациентки наблюдалась фебрильная лихорадка, отказ от еды, нестабильность цифр гликемии. Машиной скорой помощи больная была доставлена в приемный покой ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова».

При поступлении состояние тяжелое, проявления энцефалопатии, контакт затруднен. Язык сухой, запах ацетона изо рта. Артериальное давление (АД) – 110/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 110 в минуту. Тоны ритмичные, дыхание ослаблено с обеих сторон, живот мягкий, безболезненный. Очаговой неврологической симптоматики нет. Гликемия – 28 ммоль/л. Экспресс-тесты на грипп и COVID-19 отрицательные. На рентгенограмме органов грудной клетки инфильтративные изменения не выявлены. Диагностирован диабетический кетоацидоз.

Госпитализирована в эндокринологическое отделение, где продолжена инфузионная инсулинотерапия, начата антибактериальная терапия цефтриаксоном в дозе 2 г/сут внутривенно ввиду представления о системной бактериальной инфекции без уточненного первичного очага.

22.02.2025. состояние тяжелое, быстро устает при разговоре, на вопросы отвечает односложно, менингеальных знаков и неврологической симптоматики нет. Явления ацидоза купированы. Кожа бледная, с признаками нарушения циркуляции, АД – 40/20 мм рт.ст., дыхание везикулярное. На пальпацию живота не реагирует. Отеков нет. Ввиду стойкой гипотонии, снижения темпов диуреза переведена в отделение анестезии и реанимации. При переводе (13 часов) – 10 баллов по шкале комы Глазго, продуктивному контакту не доступна, зрачки равные, по центру, фотореакция сохранена. Кожные покровы обычной окраски, сухие, язык сухой, симптом «белого пятна» более 2 секунд, нормотермия, АД – 40/20 мм рт.ст., ЧСС – 110 уд/мин., дыхание самостоятельное, частота дыхания (ЧД) – 30 в минуту, SpO2 не определяется. Переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), подключена седация пропофолом, вазотоническая поддержка норадреналином, на этом фоне стабилизация цифр АД на уровне 100–110/60–70 мм рт.ст., ЧСС – 95–110 уд/мин. SpO2 – 98–99%. Аускультативно дыхание вези...

Рябкова Н.Л., Петрова Е.Г., Морозов И.В.