Состояние антимикробной защиты вагинального секрета у беременных на фоне лечения бактериального вагиноза

Цель: Комплексный анализ взаимосвязи между антимикробной активностью вагинального отделяемого и особенностями течения бактериального вагиноза (БВ) у беременных на фоне проводимой терапии, с учетом динамики pH влагалища и микробиологических показателей.
Материалы и методы: В исследовании участвовали 97 женщин: 69 – с БВ и 28 – с нормоценозом. Пациентки с БВ были разделены на основную группу (n=37), получавшую комбинированную терапию антибиотиком с иммуномодулятором «Суперлимф», и группу сравнения (n=32) на монотерапии антибиотиком. После лечения всем восстанавливали нормоценоз кремом дозированным «Ацилакт Дуо». Противомикробная активность антимикробных пептидов определялась в группах беременных в зависимости от характера проявления клинических симптомов БВ на фоне его лечения. 
Результаты: Результаты показали, что самая высокая активность антимикробных пептидов – 
у женщин с нормоценозом. При БВ она снижалась пропорционально тяжести болезни. В основной группе после комбинированной терапии этот показатель повысился почти вдвое от исходного. Данная схема обеспечила статистически значимое улучшение клинико-лабораторных показателей, снижение рецидивов, удлинение ремиссии и восстановление микробиоценоза.
Заключение: Включение оценки иммунного статуса в диагностику БВ у беременных наряду с комплексной оценкой вагинального микробиоценоза позволяет персонализировать терапию. Результаты обосновывают целесообразность внедрения комбинированной терапии в клиническую практику.

Вклад авторов: Тютюнник В.Л., Мирзабекова Д.Д., Кан Н.Е., Хачатрян З.В., Донников А.Е. – концепция и разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций, обработка и анализ материала по теме, написание текста рукописи, редактирование статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП
им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Тютюнник В.Л., Мирзабекова Д.Д., Кан Н.Е., Хачатрян З.В., Донников А.Е. Состояние антимикробной защиты вагинального секрета у беременных на фоне лечения бактериального вагиноза.
Акушерство и гинекология. 2025; 12: 53-62
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.338

Бактериальный вагиноз (БВ) занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии у пациенток репродуктивного возраста. Это состояние характеризуется критическим снижением численности лактобацилл (Lactobacillus spp.) и компенсаторным ростом факультативных и облигатных анаэробов, а также микроаэрофилов. Среди последних ключевую роль в этиопатогенезе заболевания, по современным представлениям, играют Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, хотя в ассоциацию также входят многочисленные представители анаэробной микрофлоры (Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides и др.) [1–3]. В норме биоценоз влагалища – это сложная экосистема, включающая более 40 видов микроорганизмов, где доминируют лактобактерии (90–95%). Оставшиеся 5–10% приходятся на долю анаэробов, концентрация которых во влагалище на порядок выше, чем аэробных бактерий [3, 4].

Стабильность здоровой вагинальной экосистемы обеспечивается многоуровневой системой защиты. Лактобактерии, утилизируя гликоген вагинального эпителия, накопление которого стимулируется эстрогенами, продуцируют молочную кислоту, поддерживая кислую среду (pH 4,0–4,5), и перекись водорода, выступающую естественным антисептиком. Также лактобациллы конкурируют с патогенами за рецепторы адгезии на эпителиальных клетках. Иммунная регуляция опосредована активацией в эпителии влагалища TLR-рецепторов; лактобактерии индуцируют выработку провоспалительных цитокинов в объеме, достаточном для контроля над условно-патогенной микробиотой [1, 5, 6].

Патогенез БВ запускается с сокращения популяции лактобацилл, что приводит к снижению продукции молочной кислоты и смещению pH в щелочную сторону. Освободившуюся экологическую нишу занимает G. vaginalis, действующая в синергизме с анаэробами. Важным фактором вирулентности G. vaginalis является ваголизин, который оказывает цитотоксическое действие на эпителий и потенцирует активность других гарднерелл. В ассоциации с Lactobacterium iners данный микроорганизм способен продуцировать цитолизин, разрушающий клетки эпителия [3, 5–7]. Интенсивный цитолиз ведет к высвобождению углеводов, которые служат субстратом для синтеза короткоцепочечных жирных кислот – маркерных метаболитов БВ. Формируется порочный круг: дефицит гликогена и глюкозы усугубляет разрушение эпителиальных клеток влагалища, pH смещается в щелочную сторону. Эти метаболиты, обладая иммуномодулирующим действием, подавляют воспалительный ответ [7–9].

Распространенность БВ варьируется в широких пределах – от 12 до 80% – в зависимости от исследуемой группы населения. Среди беременных женщин БВ диагностируется в 36–40% случаев [1].

Симптоматика БВ наблюдается лишь у половины пациенток с установленным диагнозом. Ключевыми проявлениями служат беловато-серые выделения однородной консистенции, равномерно покрывающие стенки влагалища, характерный «рыбный» запах. Женщины могут испытывать дискомфорт в области вульвы, усиливающийся после коитуса без использования барьерной контрацепции. Такие симптомы, как зуд и жжение, регистрируются реже. При этом объективные признаки воспаления (гиперемия, отек) слизистой оболочки влагалища и вульвы отсутствуют [1, 4, 9].

Диагностика БВ основывается на комплексной оценке клинической картины и результатов лабораторных исследований [1–4, 10]. К основным методам лабораторной диагностики относятся: микроскопический метод, направленный на выявление «ключевых» клеток; определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом полимеразной цепной реакции (количественное исследование); микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [1, 10–13].

В клинической практике применяются два основных диагностических алгоритма: критерии Amsel и шкала Nugent [14, 15]. Критерии Amsel являются наиболее распространенным методом в рутинной практике благодаря своей быстроте и доступности. Для подтверждения диагноза требуется наличие любых трех из четырех перечисленных признаков:

• влагалищные выделения: густые, гомогенные, серовато-белые, с неприятным запахом;
• повышение pH вагинального секрета свыше 4,5;
• положительный аминотест («рыбный» запах при добавлении 10% раствора гидроксида калия к образцу выделений);
• обнаружение при микроскопии «ключевых» клеток (вагинальных эпителиоцитов, покрытых слоем бактерий) [1, 14].

Шкала Nugent (Nugent’s Diagnostic Criteria for Bacterial Vaginosis), предложенная в 1991 г., представляет собой более объективный и чувствительный метод, основанный на микроскопии мазка, окрашенного по Граму [15]. В ходе исследования проводится количественная оценка основных морфотипов микрофлоры:

• лактобациллы (Lactobaci...

Тютюнник В.Л., Мирзабекова Д.Д., Кан Н.Е., Хачатрян З.В., Донников А.Е.