Современные методы терапии пациентов с перитонитом и кишечными свищами

Обоснование: Распространенный перитонит, осложненный формированием кишечных свищей, представляет собой одну из наиболее тяжелых проблем абдоминальной хирургии, характеризуясь формированием порочного патофизиологического круга и высокими показателями летальности (до 40–60%). Особую сложность представляет ведение больных с сочетанной патологией – перитонитом, синдромом «открытого живота» и тонкокишечными свищами. 
Целью данного обзора является систематизация современных представлений об этиологии, патогенезе и комплексном лечении данной категории пациентов. 
Методы: Проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников, включая клинические рекомендации, систематические обзоры и оригинальные исследования, посвященные хирургической тактике, методам интенсивной терапии и нутритивной поддержки. 
Результаты: Успех лечения определяется этапным подходом, основанным на принципах «контроля повреждений» (damage control surgery). Первоочередной задачей является хирургический контроль источника инфекции и применение стратегии «открытого живота» с использованием систем отрицательного давления (NPWT). Консервативное лечение свищей, включая активное дренирование, целенаправленную антимикробную терапию, фармакологическое снижение секреции (октреотид) и индивидуализированную нутритивную поддержку, является методом первого выбора. Радикальные вмешательства откладываются до стабилизации пациента. Выбор тактики должен основываться на комплексных классификациях (Белоконева–Измайлова, Bjorck) и прогностических шкалах (SOFA, APACHE II, MPI). 
Заключение: Ведение пациентов с перитонитом и кишечными свищами требует мультидисциплинарного подхода, глубокого понимания патофизиологии и строгого соблюдения этапности. Несмотря на прогресс, необходима дальнейшая разработка и валидация единых алгоритмов, основанных на доказательной медицине.

Для цитирования: Луцевич О.Э., Розумный А.П., Пилат Т.Л., Мударисов Р.Р., Михайлов В.Г., Фомин В.С. Современные методы терапии пациентов с перитонитом и кишечными свищами. Фарматека. 2026;33(1):33-42. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.1.33-42

Вклад авторов: Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Введение

Актуальность проблемы лечения пациентов с распространенным перитонитом и кишечными свищами не вызывает сомнений. По мнению Shao Q. и соавт., перитонит, являясь тяжелой формой абдоминальной хирургической инфекции, даже при использовании современных технологий сохраняет неприемлемо высокие показатели летальности, достигающие 25–45% [1, 2]. Ситуация катастрофически усугубляется при развитии такого грозного осложнения, как кишечный свищ, особенно тонкокишечный. Это сочетание формирует порочный патогенетический круг: прогрессирующий инфекционный процесс и синдром кишечной недостаточности препятствуют закрытию свища, а массивные потери кишечного содержимого через свищ, в свою очередь, поддерживают и усиливают сепсис, метаболические нарушения и полиорганную дисфункцию [3, 4]. Летальность в этой группе больных, по данным различных исследований, может возрастать до 60% [4, 5].

Современный этап развития неотложной абдоминальной хирургии характеризуется широким внедрением стратегии «открытого живота» (лапаростомии) в лечении тяжелых форм перитонита и абдоминального сепсиса [3, 6]. Данная тактика, направленная на предотвращение абдоминального компартмент-синдрома и обеспечение возможности этапных санаций, сама становится уникальным и крайне сложным условием для формирования и функционирования кишечных свищей [7].

Тонкокишечные свищи, возникшие в условиях нестабильной брюшной полости с открытой раной, представляют собой вершину клинических проблем, сочетая все компоненты тяжелого инфекционного процесса, катаболического состояния и нарушения целостности желудочно-кишечного тракта [3, 8].

Как указывает Власов А.П. и соавт., несмотря на значительный прогресс в понимании патофизиологии, развитии хирургических технологий (таких как системы отрицательного давления) и методов интенсивной терапии, единые, основанные на доказательной медицине алгоритмы выбора лечебной тактики при сочетании перитонита, «открытого живота» и тонкокишечного свища до сих пор не разработаны [9]. В научном сообществе сохраняются разногласия относительно сроков и методов оперативного вмешательства, приоритетности консервативных мероприятий, критериев перехода от одного этапа лечения к другому [10].

Существующее многообразие классификаций кишечных свищей, акцентирующих разные аспекты (этиологию, анатомию, функцию), не всегда пригодно для комплексной оценки ситуации в условиях активного перитонита и лапаростомы [11].

Таким образом, существует очевидная необходимость в систематизации современных знаний по данной проблеме. Это позволит структурировать подход к ведению столь тяжелых пациентов, определить четкие патогенетически обоснованные этапы лечения и критерии для принятия тактических решений.

Целью данного обзора является анализ и обобщение современных представлений о комплексном лечении больных с распространенным перитонитом и кишечными свищами, с акцентом на ситуацию, осложненную синдромом «открытого живота».

Современные представления о патофизиологии и классификации

Современный взгляд на патогенез распространенного перитонита рассматривает его не как локальное воспаление брюшины, а как пусковое событие, инициирующее каскад системных реакций, закономерно прогрессирующих в абдоминальный сепсис и полиорганную дисфункцию [12]. Исходным звеном является массивная контаминация брюшной полости, приводящая к активации резидентных иммунных клеток через систему Toll-подобных рецепторов. Это запускает синтез ключевых провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли-α, интерлейкинов-1, -6, -8, пик которых отмечается в первые часы заболевания и знаменует переход к системному воспалительному ответу.

Дибиров М.Д. и соавт., выделяют, что параллельно активируются калликреин-кининовая система и комплемент, что в совокупности с прямым действием эндотоксинов вызывает дисфункцию эндотелия, резкое повышение сосудистой проницаемости и массивную потерю жидкости в интерстиций. Возникающая тканевая гипоперфузия становится основой для развития синдрома системного воспалительного ответа, который почти в половине случаев эволюционирует в абдоминальный сепсис [12].

Качественным рубежом является переход к фазе сепсиса, характеризующейся феноменом иммунопаралича. На фоне исходного цитокинового шторма происходит истощение пула зрелых иммунокомпетентных клеток, усиливается апоптоз лимфоцитов, снижается способность к презентации антигена. Это парадоксальное сочетание гиперактивации и супрессии иммунитета создает условия для персистенции инфекции.

Патофизиологической основой полиорганной недостаточности становится митохондриальная дисфункция в клетках паренхиматозных органов, ведущая к критическому дефициту энергии даже при адекватной оксигенации.

Кишечная недостаточность формируется как интегральный и активный компонент этого процесса. Ведущую роль играет тотальный парез, обусловленный прямым воспалительным поражением интрамуральных нервных сплетений и избыточной активацией симпато-адреналовой системы [4, 7, 12]. Од...

Луцевич О.Э., Розумный А.П., Пилат Т.Л., Мударисов Р.Р., Михайлов В.Г., Фомин В.С.