Современные возможности оценки и коррекции структурно-функционального состояния диафрагмы у больных с хронической сердечной недостаточностью

Аннотация. Одышка и снижение переносимости физической нагрузки – частые проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН), в основе которых может лежать дисфункция диафрагмы. Цель обзора – обобщить данные о структурно-функциональном состоянии диафрагмы при ХСН, ее роли в развитии симптомов заболевания, методах диагностики и коррекции. Поиск релевантных источников проводился в PubMed/MEDLINE и eLIBRARY.RU; из 263 найденных публикаций в качественный анализ были включены 39. Большинство исследований показало связь дисфункции диафрагмы с выраженностью одышки и снижением переносимости нагрузки. Рассмотрены патофизиологические механизмы дисфункция диафрагмы, диагностические возможности ее ультразвукового исследования, определения максимального инспираторного давления, спирометрии и кардиопульмонального нагрузочного тестирования, а также их прогностическое значение. Оценка функции диафрагмы может дополнять стандартное обследование пациентов с ХСН.

ВВЕДЕНИЕ

Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) имеет масштабы глобальной пандемии с закономерным увеличением заболеваемости по мере изменения возрастной структуры населения и повышения ожидаемой продолжительности жизни. По данным отечественных эпидемиологических исследований, частота встречаемости ХСН в РФ увеличилась с 6,1 до 8,2% в течение 20-летнего периода наблюдения с начала XXI в. [1]. Симптомы этого заболевания общеизвестны: отеки, снижение толерантности к физическим нагрузкам, сердцебиение, одышка, повышенная утомляемость. Патофизиологические особенности нарушений систолической и диастолической функции сердца хорошо изучены и включены в рекомендации по диагностике и лечению ХСН. В то же время регистрируемые у пациентов с этим заболеванием нарушения мышечной функции, в том числе диафрагмы, и ассоциированные с ними нарушения механики дыхания значительно менее исследованы. Накопленные научные данные определяют перспективность структурно-функциональной оценки дыхательной мускулатуры при ХСН.

Цель настоящего обзора – обобщение современных данных о структурно-функциональном состоянии диафрагмы у пациентов с ХСН, ее роли в развитии одышки и непереносимости физической нагрузки, а также о методах диагностики и коррекции диафрагмальной дисфункции.

Поиск научных публикаций проводился в электронных базах данных PubMed/MEDLINE и eLIBRARY.RU. Ограничения по начальной дате публикации не устанавливались; рассматривались работы, опубликованные по 31 июля 2026 г. включительно. Последний поиск был выполнен 05.08.2026. Поиск осуществлялся по ключевым словам «хроническая сердечная недостаточность», «диафрагма», «дисфункция диафрагмы», «слабость инспираторных мышц», «одышка», «переносимость физической нагрузки», а также по их англоязычным эквивалентам chronic heart failure, heart failure, diaphragm, diaphragm dysfunction, inspiratory muscle weakness, dyspnea, exercise tolerance.

Первоначально были выявлены 263 релевантные публикации. После удаления дублирующихся записей последовательно проводился отбор по названиям, аннотациям и полным текстам. В качественный анализ были включены 39 публикаций, содержащих данные о структурном или функциональном состоянии диафрагмы, методах его оценки, клиническом значении диафрагмальной дисфункции либо подходах к ее коррекции у пациентов с сердечной недостаточностью.

ДИАФРАГМА: АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ

Мышечную часть диафрагмы условно подразделяют на три части – реберную, поясничную и грудинную. Реберная часть начинается от нижних шести-семи ребер, поясничная – от передней поверхности тел верхних поясничных позвонков, а грудинная – от задней поверхности мечевидного отростка. Мышечные волокна трех частей диафрагмы сходятся к сухожильному центру. Их направление различается: в грудинной части волокна проходят спереди назад параллельно друг другу, а в реберной направляются радиально к сухожильному центру. Наиболее сложный ход мышечных волокон наблюдается в поясничной части диафрагмы: начинаясь от передней поверхности тел поясничных позвонков, волокна окружают пищевод, проходящий через одноименное отверстие диафрагмы, и участвуют в функционировании нижнего пищеводного сфинктера [2].

Легочная вентиляция поддерживается за счет глубины и частоты дыхания. При нарушении одного из этих компонентов происходит компенсаторное усиление другого. Так, при дисфункции диафрагмы уменьшается глубина вдоха вследствие невозможности создать достаточное инспираторное давление. Поддержание необходимого уровня минутной вентиляции обеспечивается возрастанием частоты дыхательных движений. Формирующееся частое поверхностное дыхание сопровождается увеличением отношения физиологического мертвого пространства к дыхательному объему [3].

Уменьшение глубины вдоха может сопровождаться изменением симпатической активности вследствие взаимодействия дыхательных и барорефлекторных механизмов [4]. Кроме того, повышение работы дыхательной мускулатуры и накопление метаболитов, включая аденозинтрифосфат, могут стимулировать афферентные волокна диафрагмы [5]. Активация этих волокон способствует дополнительному усилению симпатической активности и развитию периферической вазоконстрикции. Изменение инспираторного внутригрудного давления также может приводить к не­адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у пациентов с ХСН [6]. В свою очередь, слабость инспираторных мышц относится к распространенным и клинически значимым проявлениям ХСН, особенно у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка и низким артериальным давлением [7].

Рисунок 1 отражает патофизиологический порочный круг, связывающий дисфункцию диафрагмы с прогрессированием ХСН. На фоне старения и ХСН падают сила и скорость сокращения диафрагмы, что ухудшает эффективность вентиляции. ...

К.Н. Ткаченко, М.С. Тюрюпов, П.Г. Шахнович, Д.В. Черкашин, К.В. Матюшенко, Д.С. Богданов