Терапия №6 / 2026
Сравнительная согласованность российских и международных критериев выделения предстадий сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца: одномоментное когортное исследование
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», г. Москва, Российская Федерация
Введение. В настоящее время отсутствует единый подход к фенотипированию предстадий сердечной недостаточностью (СН) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Цель – изучение типов предстадий СН, выявленных на основе традиционных эхокардиографических (ЭхоКГ) параметров и биомаркеров в зависимости от используемых рекомендаций, выявление согласованных и несогласованных позиций.
Материал и методы. В исследование был включен 151 пациент с верифицированной ИБС (69% мужчин, средний возраст 64,3 ±8,21 года), без СН, одышки или других симптомов СН. Всем пациентам проводилось стандартное физическое, лабораторное и инструментальное обследование, включая ультразвуковое исследование легких, измерение уровня NT-proBNP, тропонина и оценку структурно-функционального состояния сердца.
Результаты. Частота выявления предстадии СН по критериям Российского кардиологического общества (РКО, 2024) составила 94%, по критериям Американского общества кардиологов (AHA, 2022) – 98,3%. 5 ЭхоКГ-маркеров предстадии СН по рекомендациям РКО и АНА полностью совпадают и позволяют выявлять одних и тех же пациентов. 3 критерия этих сообществ схожи, но не совпадают по причине различий в диагностических параметрах. 6 дополнительных ЭхоКГ-критериев предстадии СН, также учитывавшихся в исследовании, содержатся только в рекомендациях АНА. Основной вклад в диагностику указанного состояния внес домен структурного ремоделирования – с его помощью были установлены 24 (15,9%) пациента с предстадией СН по критериям РКО и 13 (8,6%) по критериям AHA. Систолический домен (GLS) позволил дополнительно выявить 6 (4,0%) пациентов по критериям РКО и 2 (1,3%) по критериям AHA. С помощью оценки деформации левого предсердия (LASr) удалось дополнительно верифицировать 3 (2,0%) случая предстадии СН по критериям РКО и 1 (0,7%) по критериям AHA, с помощью измерения уровня биомаркеров – 6 (4%) и 0 соответственно.
Заключение. В отношении пациентов с ИБС без симптомов СН российские и международные критерии выделения предстадии СН обладают неполной согласованностью. Показатели деформации миокарда, не входящие в действующие критерии в полном объеме, позволяют дополнительно выявить от 0,7 до 4,0% пациентов с предстадией СН при нормальных значениях фракции выброса, что обосновывает целесообразность их включения в диагностический алгоритм.
ВВЕДЕНИЕ
Сердечная недостаточность (СН) представляет собой глобальную медико-социальную проблему: она является заключительной стадией большинства сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциирована с высокой смертностью, частыми госпитализациями и значительным снижением качества жизни [1]. По данным эпидемиологических исследований, предстадия СН распространена гораздо шире, чем манифестная форма заболевания. В популяционном исследовании Olmsted County (n = 2029, возраст пациентов ≥45 лет) стадия заболевания B была выявлена у 34% обследованных, тогда как симптомные стадии С и D – лишь у 12%; принадлежность к каждой последующей стадии сопровождалась существенным снижением пятилетней выживаемости [2]. В когорте ARIC у лиц пожилого возраста стадия B была зарегистрирована у 30% участников [3], среди госпитализированных пожилых пациентов ее распространенность достигла 58,7% [4], при этом наблюдалась прямая связь стадии СН с частотой сердечно-сосудистых событий в течение года. Таким образом, бессимптомная стадия B играет важную роль в формировании основной доли будущих случаев клинически явной СН.
Концепция стадийности СН, предложенная Американской коллегией кардиологов (American College of Cardiology, ACC) / Американским обществом кардиологов (American Heart Association, AHA) и подтвержденная в универсальном определении этого заболевания, исходит из того, что бессимптомная стадия B представляет собой окно терапевтических возможностей: именно на этом этапе структурно-функциональные изменения миокарда еще потенциально обратимы, а прогрессирование заболевания в симптомную стадию может быть предотвращено [5, 6].
Вместе с тем сами диагностические критерии стадии B остаются неунифицированными и существенно различаются в рекомендательных документах. Так, гайдлайны AHA / ACC / Общества специалистов по сердечной недостаточности Америки (Heart Failure Society of America, HFSA) 2022 г. определяют стадию B через широкий перечень признаков, включающий структурное ремоделирование, снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), нарушения диастолической функции, повышение давления наполнения, а также увеличение уровней натрийуретических пептидов и сердечных тропонинов [5]. В свою очередь, российские клинические рекомендации 2024 г. оперируют более узким набором эхокардиографических (ЭхоКГ) параметров и единственным биомаркером – N-концевым пропептидом натрийуретического гормона В-типа (NT-proBNP) [7]. Прямого сопоставления согласованности этих двух перечней у одной и той же когорты пациентов до настоящего времени не проводилось.
Актуальность такого сопоставления подкрепляется накопленными данными о низкой специфичности действующих критериев СН стадии B. В работе Craven A.C. et al. при применении существующих критериев стадии B в соответствующую категорию попали 91% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и 69% здоровых добровольцев, тогда как после введения пороговых значений, стандартизованных по полу и этнической принадлежности, показатель ее распространенности снизился до 30% [8]. Авторы сделали вывод, что действующие критерии стадии В неспецифичны и имеют ограниченную практическую ценность.
Аналогичным образом Yang H. et al. при анализе популяционной когорты лиц ≥65 лет продемонстрировали, что частота выявления СН стадии В критически зависит от выбранного параметра: 13% при использовании в качестве такового гипертрофии ЛЖ, 12% – при применении отношения скорости раннего трансмитрального кровотока к средней скорости движения митрального кольца (E/e′), 31% – дилатации левого предсердия и 33% – глобальной продольной деформации (GLS) [9].
Показатели деформации миокарда, получаемые методом спекл-трекинг ЭхоКГ, отражают продольную сократительную функцию, нарушение которой предшествует снижению ФВ ЛЖ, и обладают доказанной прогностической значимостью. В рекомендациях ACC/AHA/HFSA 2022 г. GLS упоминается лишь как параметр, ассоциированный с повышением давления наполнения ЛЖ, а деформация левого предсердия (LASr) не входит ни в один из действующих перечней критериев стадии B при том, что метаанализы демонстрируют ее независимую связь с неблагоприятными исходами [10, 11].
Отдельного внимания заслуживает популяция пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Эта когорта характеризуется высокой частотой ремоделирования миокарда и риском развития СН даже в отсутствие выраженных симптомов на момент обследования, что затрудняет своевременное вмешательство. Данные о частоте и структуре предстадий СН у пациентов с верифицированной ИБС и отсутствием симптомов СН ограничены, а сравнение российских и международных критериев в этой популяции ранее не выполнялось.
Таким образом, целью данного исследования стало изучение типов предстадий СН, установленных на основе традиционных ЭхоКГ параметров и биомаркеров в зависимости от используемых рекомендаций, выявление согласованных и несогласованных позиций, а также роли методов оценки деформации миокарда, обладающих доказанной прогностической ценностью, но не вклю...
