Тамоксифен-ассоциированный рак эндометрия: ключевые предикторы и мониторинг

Тамоксифен, является наиболее распространенным препаратом для гормональной терапии рака молочной железы (РМЖ), однако его тканеспецифическая активность ассоциирована с повышенным риском развития рака эндометрия (РЭ). В данном обзоре систематизированы факторы, определяющие индивидуальный риск, и обоснован дифференцированный подход к мониторингу пациенток с РМЖ. Анализ литературы показывает, что наиболее значимыми предикторами выступают наличие патологии эндометрия до начала лечения, кумулятивная доза тамоксифена, избыточная масса тела и ожирение. Ключевым механизмом повышенного риска может являться конверсия тканевой активности тамоксифена – в условиях постменопаузального эстрогенодефицита препарат проявляет агонистический эффект в отношении эстрогеновых рецепторов эндометрия, стимулируя пролиферацию; тогда как у пациенток репродуктивного возраста его действие остается антагонистическим. Несмотря на повышенные относительные риски (ОР), абсолютная частота выявления РЭ остается относительно низкой, не превышая 3,1%, даже при 10-летней терапии. 
Заключение: Выделение групп высокого риска – женщины в пери- и постменопаузе старше 50–55 лет, с избытком массы тела и длительностью приема тамоксифена более трех лет – совместно с проведением эхографии перед стартом терапии позволяет оптимизировать тактику ведения. Такой подход обеспечивает своевременную диагностику и минимизирует необоснованные инвазивные вмешательства, сохраняя баланс между онкологической настороженностью и безопасностью лечения.

Вклад авторов: Иванов И.А., Ермакова Е.И. – концепция статьи; Иванов И.А., Вислицкая Д.Д. – обзор литературы; Ермакова Е.И. – редактирование. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Иванов И.А., Ермакова Е.И., Вислинская Д.Д. 
Тамоксифен-ассоциированный рак эндометрия: ключевые предикторы и мониторинг.
Акушерство и гинекология. 2026; 4: 52-58
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2026.16

Рак молочной железы (РМЖ) остается самым распространенным онкозаболеванием среди женщин в развитых странах, включая Россию, где ежегодно выявляют около 70 000 новых случаев при заболеваемости 50,4 на 10 000 женщин [1, 2]. Более двух третей пациенток с РМЖ имеют положительную экспрессию прогестероновых и эстрогеновых рецепторов (ЭР), поэтому основным методом терапии является гормональное лечение, в частности, селективные модуляторы ЭР, среди которых наиболее широко используется тамоксифен. Пятилетний период лечения приводит к снижению риска рецидива на 50% в течение первых четырех лет, на 33% – в течение следующих 4–5 лет и смертности – на 33% в год [3]. Рекомендации международных и российских сообществ предусматривают прием тамоксифена в течение 5–10 лет при наличии РМЖ, а также профилактическое применение у женщин с высоким риском развития онкопатологии [4–6].

Тамоксифен первоначально рассматривался как антагонист ЭР, подавляющий пролиферацию эстроген-зависимых опухолей молочной железы. Однако последующие исследования выявили его тканеспецифическую активность, в частности, агонистический эффект в эндометрии. Тамоксифен, стимулируя клеточную пролиферацию, повышает риски развития полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия (ГЭ) и, что особенно значимо, рака эндометрия (РЭ) [7–10]. Важно, что прием тамоксифена ассоциирован не только с более высокой частотой РЭ, но и с более негативным его прогнозом. В Нидерландском исследовании TAMARISK установлено, что в группе пациенток, принимавших тамоксифен, наблюдалась более высокая доля серозных аденокарцином и карциносарком, по сравнению с группой, тамоксифен не принимавшей (32,7% против 17,4%, р=0,004); при этом доля опухолей III и IV стадии была вдвое выше, по сравнению с группой контроля (20% против 11,3%, р=0,049) [11]. Fisher B. et al. отметили в 7,4 раза меньшую частоту рака in situ при приеме тамоксифена, по сравнению с женщинами, не принимавшими данный препарат (2,7% против 20%) [12]. Снижается также выживаемость при РЭ, развившемся на фоне приема тамоксифена. По разным данным, 3-летняя выживаемость снижается с 93% до 82% (p=0,0001), а 5-летняя – с 73,2% до 61% (р=0,0006) [11, 13]

Несмотря на вызывающую тревогу статистику, риски развития РЭ существенно варьируют. В некоторых исследованиях отмечено трех- и даже восьмикратное увеличение риска [9, 14, 15], тогда как в других работах этот риск определяется, как низкий и статистически незначимый [1] с частотой всего 0,4% среди всех женщин, принимавших тамоксифен [16]. Это создает трудности в определении оптимальной тактики ведения, следствием чего являются многократные диагностические исследования и инвазивные вмешательства с учетом имеющейся онконастороженности.

Целью данного обзора является установление ключевых факторов риска развития РЭ у пациенток, принимающих тамоксифен. Систематизация этих данных особенно актуальна с учетом того, что на сегодняшний день не существует оптимального способа лечения ГЭ и РЭ, возникающих на фоне применения тамоксифена, ввиду противопоказания к использованию гормональной терапии при РМЖ.

Гиподиагностика до старта терапии тамоксифеном

Одной из возможных причин малигнизации является то, что, пациентки с РМЖ имеют повышенные риски развития внутриматочной патологии еще до старта терапии тамоксифеном. В исследовании Berlière M. et al. ультразвуковой скрининг и последующая гистероскопия у пациенток в постменопаузе, не предъявлявших жалобы на аномальные маточные кровотечения, позволил выявить патологию эндометрия в 16,7% случаев, а атипическую ГЭ (АГЭ) – в 0,4% еще до старта приема тамоксифена [17]. В других исследованиях, оценивавших состояние эндометрия до начала лечения, распространенность внутриматочной патологии составляла от 21,2 до 31,3%, включая АГЭ в 2% и РЭ в 0,6% [18–20]. Столь высокая частота может быть обусловлена схожими факторами риска, характерными для патологии эндометрия и РМЖ, такими как избыточный вес и ожирение, отсутствие беременностей в анамнезе, старший возраст и перименопаузальный период, а также мутации генов BRCA, PTEN [21, 22]. Вследствие этого, женщины с РМЖ исходно имеют повышенный риск развития РЭ (ОР=1,17) и яичников (ОР=1,12) [23]. Показано, что наличие доброкачественной патологии эндометрия до начала лечения впоследствии существенно повышало риски малигнизации. Так, на фоне пятилетнего периода приема тамоксифена частота АГЭ составила 11,7% у тех, кто перенес полипэктомию, по сравнению с 0,7% у женщин с исходно нормальным эндометрием (р<0,0001). То е...

Иванов И.А., Ермакова Е.И., Вислинская Д.Д.