Триада Сейнта и диспластозависимый фенотип пациентов в аспекте мультиморбидности

Аннотация. Фактор, объединяющий такие самостоятельные нозологии, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), желчнокаменная болезнь и дивертикулез кишечника, в закономерную мультиморбидность – триаду Сейнта (ТС), до настоящего времени не очевиден, что затрудняет выработку лечебно-профилактических мер, минимизирующих риски осложнений и потребность в повторных хирургических вмешательствах. Цель – оценить совокупность клинических проявлений и возможных комбинаций составляющих ТС в аспекте мультиморбидности у пациентов с диспластозависимым фенотипом. Материал и методы. В клинической когорте из 77 пациентов с сочетанием как минимум двух составляющих ТС, установленным визуализирующими инструментальными исследованиями органов пищеварения, изучены клинические проявления, фенотипические и висцеральные стигмы дисплазий соединительной ткани (ДСТ) на основе диагностического скрининг-набора ее признаков. Группу сравнения (70 человек) составили пациенты с ГПОД, у которых были исключены другие составляющие ТС. Результаты. Полная ТС выявлена в 6,5% наблюдений, в остальных случаях ее составляющие в разных сочетаниях формировали коморбидные пары. Клинические проявления на момент обращения пациентов в половине случаев определялись рефлюксным синдромом, в трети – билиарной дисфункцией, пятая часть обращений была связана с кишечными расстройствами. Среди фенотипических признаков ДСТ преобладали кожно-мышечные, костно-суставные и краниальные, среди висцеральных проявлений – ГПОД, аномалии формы желчного пузыря и дивертикулы толстой кишки. Оценка количественных индексов ДСТ позволила установить статистически значимо большее число и выраженность признаков ДСТ у пациентов с ТС сравнительно с больными с ГПОД (p <0,001), их соответствие уровню умеренно выраженной ДСТ. Заключение. Диагностика ТС требует активного диагностического поиска ее компонентов с применением инструментальной верификации состояния органов пищеварения. Структурным предиктором ТС выступает ДСТ, и установление диспластозависимого фенотипа может служить поводом для активного диагностического поиска составляющих рассмотренной мультиморбидности.

ВВЕДЕНИЕ

Запрос общества на профилактическую направленность современной медицины высок как никогда. В последние десятилетия вопросы профилактики изучались преимущественно в отношении нозологий, ассоциированных с высокой летальностью и инвалидизацией населения, – артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, ишемической болезнью сердца, инсультом и др. Следует признать, что профилактический потенциал медицины сегодня не обеспечивает имеющихся потребностей диагностики и прогностики заболеваний внутренних органов на их преморбидном этапе, исходя из учета известных факторов риска их развития.

В этом отношении привлекают внимание патологические состояния органов пищеварения, которые в своем течении нередко формируют коморбидные пары либо мультиморбидности. Нарушения в деятельности структурно-функционального континуума органов пищеварительной системы, сложившегося для выполнения ею единой задачи по обеспечению организма энергетическими и пластическими субстратами, нередко сопровождаются синхронным либо последовательным формированием патологических состояний, которые протекают со взаимным отягощением проявлений и осложнений.

С этой точки зрения есть смысл подвергнуть анализу уже известные в клинической практике ассоциации патологических состояний для выработки путей их ранней диагностики и мер профилактического воздействия с учетом этиопатогенетических особенностей развития. В частности, внимание привлекает триада Сейнта (ТС), описанная как закономерное сочетание трех заболеваний – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), дивертикулеза толстой кишки (ДК) и желчнокаменной болезни (ЖКБ) [1]. Позднее понятие ТС стали интерпретировать более широко, включая в мультиморбидность еще и грыжи передней брюшной стенки (паховые, пупочные) [2–5].

Описание случаев ТС в современной литературе преимущественно сводится к клиническим наблюдениям пациентов хирургического профиля, прежде всего с осложненным течением ЖКБ или ДК [6–8]. В клинической практике объединение в триаду отдельных ее составляющих нередко страдает из-за недостаточной осведомленности хирургов, терапевтов и гастроэнтерологов о существовании мультиморбидности, а также вследствие сосредоточенности специалистов на клинических проявлениях наиболее демонстративного компонента ТС в конкретный временной промежуток. Активного диагностического поиска других составляющих ТС при выявлении одного из проявлений данной мультиморбидности, как правило, не проводится.

Saint C.F. в поиске причинно-следственных связей компонентов ТС в качестве этиологического фактора предполагал бедную пищевыми волокнами диету, способствующую запорам [1, 9]. Участие запоров в развитии нарушений функционирования зоны пищеводно-желудочного перехода, толстой кишки и билиарного тракта с развитием ГПОД, ДК и ЖКБ вследствие повышения внутрибрюшного давления является общепризнанным [6].

Иная точка зрения связана с патогенетическим участием изменений упругих свойств соединительной ткани, приводящих как к абдоминальным грыжам, так и дивертикулезу толстой кишки [5]. Это согласуется с устоявшимися представлениями о дисплазиях соединительной ткани (ДСТ) как структурных предикторах ГПОД, ДК и аномалий формы желчного пузыря [10–13]. Допускается и патогенетическая роль в развитии ТС возрастной дистрофии мышц и фасций, что косвенно подтверждается наибольшей частотой выявления ТС в старших возрастных группах населения, особенно при наличии микрососудистых изменений, ассоциированных с длительно протекающим сахарным диабетом [14].

Частота сочетания компонентов ТС в ее составе в популяции изучена недостаточно. Более того, высказываются мысли о случайном характере сочетания составляющих этой триады [2]. При этом особенности формирования, течения, прогнозирования, профилактики и лечебной тактики данной мультиморбидности не оценены с позиций полноты диагностического поиска для выбора оптимальной лечебно-профилактической тактики как в отношении каждой составляющей триады, так и их комбинации в целом.

Цель исследования – оценить совокупность клинических проявлений и возможных комбинаций составляющих ТС в аспекте мультиморбидности у пациентов с диспластозависимым фенотипом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены данные амбулаторных карт 630 пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к гастроэнтерологу в период 2023–2025 гг. в связи с абдоминальными болями и различными проявлениями диспепсии в качестве признаков ГПОД, ЖКБ или ДК на предмет их возможного сочетанного течения, установленного в 77 случаях (12,2%). В итоговую выборку были включены 77 пациентов: 65 (84,4%) женщин и 12 (15,6%) мужч...

Г.С. Джулай, А.Д. Иванова, Т.Е. Джулай, И.А. Зябрева