Терапия №6 / 2026
Ускоренное восстановление после кардиохирургических вмешательств: концепция ERACS, роль терапевта и локальное внедрение
1) ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 15 имени О.М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы», г. Москва, Российская Федерация;
2) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. Программа ускоренного восстановления после кардиохирургических вмешательств (Enhanced Recovery After Cardiac Surgery, ERACS) объединяет предоперационную коррекцию модифицируемых факторов риска, стандартизированное анестезиологическое и хирургическое ведение, мультимодальную аналгезию, раннее восстановление питания и активности, профилактику осложнений и преемственность наблюдения.
Цель обзора – обобщить современные данные об ERACS, определить роль в ней терапевта и представить принципы ее локального внедрения. Выполнен направленный несистематический поиск релевантных научных источников в PubMed, Cochrane Library и Google Scholar за 2019–2026 гг. Наиболее последовательные результаты, представленные в исследованной литературе, связаны с сокращением длительности искусственной вентиляции легких, пребывания в реанимации и госпитализации при внедрении ERACS. При этом влияние ERACS на летальность и тяжелые осложнения остается недостаточно изученным. Также в статье рассмотрены контроль выполнения компонентов протокола и ведение локального регистра.
ВВЕДЕНИЕ
Исход кардиохирургического вмешательства определяется не только техническим результатом операции. На скорость восстановления влияют исходный функциональный резерв, анемия и дефицит железа, нарушения питания, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, заболевания легких, сердечная недостаточность, исходное снижение когнитивных функций и хрупкость. Эти состояния требуют согласованного ведения пациента до операции, в стационаре и после выписки.
Концепция Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) основана на сочетании взаимосвязанных периоперационных мероприятий, направленных на уменьшение хирургического стресс-ответа, профилактику осложнений и раннее восстановление в послеоперационном периоде. Для кардиохирургии используется термин Enhanced Recovery After Cardiac Surgery (ERACS). Первые специализированные рекомендации ERAS Society для взрослых кардиохирургических пациентов были опубликованы в 2019 г.; последующие документы расширили перечень элементов и конкретизировали принципы их внедрения [1–3].
ERACS нельзя сводить только к ранней экстубации или ускоренному переводу пациента из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Программа охватывает весь маршрут пациента – от амбулаторной подготовки и информирования до критериев выписки, кардиореабилитации и контроля терапии. Для терапевта этот подход практически значим, поскольку многие модифицируемые факторы риска выявляются до госпитализации, а после выписки именно врач первичного звена или кардиолог часто первым оценивает признаки декомпенсации и лекарственную безопасность.
Цель представленной работы – обобщить современные представления о структуре и доказательной базе ERACS, определить задачи терапевта на различных этапах маршрутизации кардиохирургического пациента и описать принципы локального внедрения протокола в клиническую практику без анализа предварительных результатов.
Нами проведен направленный несистематический поиск релевантных источников в базах данных PubMed, Cochrane Library и Google Scholar, а также на официальных ресурсах ERAS Society, ERAS Cardiac Society и профильных профессиональных обществ. Поиск охватывал публикации с января 2019 г.; отдельные более ранние работы включались при их методологической значимости. В качестве поисковых слов использовались сочетания терминов enhanced recovery after cardiac surgery, ERACS guidelines, cardiac surgery enhanced recovery, fast-track cardiac surgery, prehabilitation, early extubation, multimodal analgesia, early mobilization, delirium, patient blood management, coronary artery bypass grafting и valve surgery. Приоритет отдавался клиническим рекомендациям, консенсусам, систематическим обзорам, метаанализам и исследованиям взрослых пациентов. Данная работа представляет собой нарративный обзор. Формализованная оценка методологического качества включенных источников не осуществлялась.
КОНЦЕПЦИЯ ERACS И ОТЛИЧИЕ ОТ FAST-TRACK
В основе ERACS лежит не отдельная технология, а согласованная последовательность действий. Изолированное выполнение одного или двух элементов, например ранней экстубации и сокращения пребывания в ОРИТ, не означает внедрения полноценной программы. Международные документы рассматривают в качестве обязательных организационных условий мультидисциплинарную команду, стандартизацию, обучение персонала, оценку соблюдения протокола и регулярную обратную связь [1–3].
Fast-track-анестезия преимущественно направлена на сокращение продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и интенсивного наблюдения. Программа ERACS шире: он включает подготовку пациента, профилактику кровопотери и ограничение необоснованных гемотрансфузий, анестезиологическую и перфузионную стратегию, обезболивание, питание, профилактику делирия, мобилизацию, критерии функциональной готовности к выписке и преемственность наблюдения. Поэтому временны́е показатели следует рассматривать как часть, но не конечную цель программы.
Критерием успешного ведения пациента служит безопасное восстановление функций. У пациента с продолжающимся кровотечением, нестабильной гемодинамикой, нарушением газообмена или неврологическим осложнением отклонение от целевого времени экстубации или перевода является клинически обоснованной индивидуализацией. Протокол не должен подменять врачебное решение.
Для оценки программы необходимо различать наличие документа и фактическое выполнение его элементов. Для каждого компонента заранее определяют применимость, критерий выполнения, ответственного специалиста, источник данных и допустимые причины отклонения. Международный консенсус по набору данных ERACS предлагает унифицировать регистрацию процессов и исходов; это особенно важно при сравнении периодов до и после внедрения программы [4].
ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ERACS
Предоперационный этап
Предоперационная работа начинается с информирования пациента и совместного планирования его ведения. Одновременно оценивают хирургический риск, функциональный статус и хрупкость, налич...
