Влияние ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа на сердечно-сосудистые исходы при химиотерапии рака легкого

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и раком легкого на фоне полихимиотерапии (ПХТ) представляет собой серьезную клиническую проблему. Цель – оценить влияние ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ- 2) на клинические, лабораторные, эхокардиографические показатели и частоту развития «жестких» сердечно-сосудистых исходов у пациентов с ХСНсФВ, СД2 и раком легкого, получающих ПХТ. Материал и методы. Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование 196 пациентов с раком легкого, СД2 и ХСНсФВ, которым была запланирована ПХТ: основная группа (n = 98) получала стандартную терапию ХСН в сочетании с иНГЛТ-2 (дапаглифлозином/эмпаглифлозином 10 мг/сут.), контрольная (n = 98) – только стандартную терапию ХСН. Период наблюдения составил 24 мес. У участников оценивались уровни биомаркеров (NT-proBNP, высокочувствительный тропонин I, высокочувствительный С-реактивный белок, галектин-3), эхокардиографические параметры (GLS), переносимость физической нагрузки и качество жизни. Результаты. Через 24 мес. в группе приема иНГЛТ-2 отмечалось статистически значимое снижение NT-proBNP, высокочувствительного тропонина I, высокочувствительного С-реактивного белка, галектина-3 (p <0,001 для всех показателей). Также у них улучшилась GLS (с -15,6 ± 2,7 до -19,8 ± 1,9; p <0,001), диастолическая функция и дистанция теста с 6-минутной ходьбой (увеличение на 126 м; p <0,001). Частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в основной группе составила 3,1 против 14,3% в контроле (отношение шансов 0,19; 95% доверительный интервал: 0,05–0,67; p = 0,004). Риск сердечной дисфункции в группах составил 2,0 и 12,2% соответственно (отношение шансов 0,15; 95% доверительный интервал: 0,03–0,69; p = 0,006). Межгрупповые различия по сердечно-сосудистой и онкологической смертности не достигли статистической значимости (p = 0,110 и p = 0,480 соответственно), однако наблюдалась тенденция к снижению сердечно-сосудистой смертности у пациентов, получавших иНЛКТ-2. Заключение. 24-месячная терапия иНГЛТ-2 у пациентов с ХСНсФВ, СД2 и раком легкого на ПХТ оказывает кардиопротективный эффект, снижая частоту госпитализаций по причине сердечно-сосудистых заболеваний и риск сердечной дисфункции без негативного влияния на онкологические исходы.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Рак легкого остается ведущей причиной онкологической смертности, сопряженной со значительными социально-экономическими потерями [1]. Сочетание онкологической патологии с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и сахарным диабетом 2-го типа (СД2) формирует особую коморбидную когорту пациентов, у которых противоопухолевая терапия усугубляет кардиоваскулярный риск, что актуализирует междисциплинарное направление кардиоонкологии [2].

Цитостатическое повреждение миокарда, индуцированное антрациклинами, таргетными препаратами (ингибиторами HER-2) и иммунотерапией, проявляется широким спектром нарушений – от субклинической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) до манифестной сердечной недостаточности (СН) [3]. Несмотря на доказанную эффективность нейрогормональной модуляции при СН, ее роль в первичной и вторичной профилактике кардиотоксичности остается дискуссионной [4]. Классическая парадигма нейрогормональной блокады не в полной мере учитывает уникальные патофизиологические механизмы цитостатического повреждения миокарда: митохондриальную дисфункцию, окислительный стресс, стресс эндоплазматического ретикулума, апоптоз кардиомиоцитов и фиброз [5].

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2), изначально разработанные для гликемического контроля при СД2, продемонстрировали выраженный кардиопротективный потенциал в исследованиях EMPA-REG OUTCOME [6] и DAPA-HF [7]. Тем не менее роль иНГЛТ-2 в когорте онкологических пациентов с СД2 и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) остается недостаточно изученной [8].

Помимо гипогликемического эффекта, иНГЛТ-2 обладают плейотропными свойствами: улучшают энергетический метаболизм миокарда, снижают системное воспаление и окислительный стресс, оказывают благоприятные гемодинамические эффекты посредством натрийуреза и уменьшения постнагрузки на ЛЖ [9]. Это создает патофизиологическое обоснование для их применения у коморбидных онкологических пациентов.

Цель исследования – оценить влияние иНГЛТ-2 на клинические, лабораторные, эхокардиографические (ЭхоКГ) показатели и жесткие сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ХСНсФВ, СД2 и раком легкого, получающих полихимиотерапию (ПХТ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование на клинической базе ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» минздрава Краснодарского края (протокол этического комитета № 135 от 11.09.2023). Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации ВМА, правилами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice, GCP) и приказом Минздрава России от 01.04.2016 № 200н. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Исследование, стартовавшее 12 сентября 2023 г., продолжается по настоящее время. В данной статье представлены промежуточные результаты за двухлетний период.

Всего в исследование были включены 196 пациентов с впервые верифицированным раком легкого и сопутствующим СД2, которым была запланирована ПХТ. Рандомизация методом компьютерной генерации случайных чисел с использованием конвертов с распределением 1:1 сформировала две сопоставимые группы: основную (n = 98), получавшую стандартную терапию ХСН (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента / антагонист рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокатор, антагонист альдостерона) + иНГЛТ-2 (дапаглифлозин 10 мг/сут. или эмпаглифлозин 10 мг/сут.), и контрольную (n = 98), в которой применялась стандартная терапия ХСН без иНГЛТ-2. Период наблюдения составил 24 мес.

Критерии включения: возраст ≥18 лет, впервые верифицированный рак легкого без предшеств...

Л.Л. Саркисян, С.В. Кручинова, Е.Д. Космачева