Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на ренальный транспорт магния у пациентов с остеоартритом без признаков хронической болезни почек

Аннотация. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) у больных остеоартритом (ОА) широко востребованы, но одним из распространенных побочных эффектов их применения является нефротоксичность. Оценка безопасности НПВП основана на анализе лекарственных осложнений в реальной клинической практике и мониторинге функции почек.
Цель исследования – выяснение влияния НПВП нимесулида, целекоксиба, эторикоксиба на ренальный транспорт магния у больных ОА без признаков хронической болезни почек (ХБП).
Материал и методы. В исследование были включены 126 больных с ОА коленных суставов 2–3-й стадии по Kellgren – Lawrence без признаков ХБП, которые нуждались в назначении НПВП. Участники были рандомизированы на 3 группы: в 1-й (n = 48) применялся нимесулид (курсовая доза 6000 мг/мес.), во 2-й (n = 40) – целекоксиб (курсовая доза 6000 мг/мес.), в 3-й (n = 38) – эторикоксиб (курсовая доза 2700 мг/мес.). Оценка ренального транспорта магния проводилась на основании определения концентрации Mg2+ в сыворотке крови, суточной моче с расчетом его клиренса и сопоставлялась с расчетной скоростью клубочковой фильтрации до назначения НПВП и на 30-й день их приема.
Результаты. Исследование показало, что на фоне курсовой терапии обострений ОА селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (нимесулидом, целекоксибом и эторикоксибом) у больных без признаков ХБП достоверно происходят уменьшение расчетной скорости клубочковой фильтрации на 10–12%, увеличение экскреции магния с мочой на 9–11% и его почечного клиренса на 20–25% без статистически значимого изменения концентрации сывороточного Mg2+ вне зависимости от вида выбранного препарата (р >0,05).
Заключение. С нашей точки зрения, в целях рациональной и безопасной НПВП-терапии при увеличении длительности приема препаратов этой группы необходимо выполнять мониторинг возможного развития магний-дефицитных состояний.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение остеоартрита (ОА) у больных не только должно быть направлено на уменьшение воспаления и боли, замедление прогрессирования ОА, снижение риска поражения новых суставов, но и иметь высокий профиль безопасности. Развитие OA во всех суставных зонах прогрессивно увеличивается с возрастом. К 50-летнему возрасту дегенеративные изменения в суставном хряще выявляются в 95% случаев. Частота встречаемости манифестного OA коленных суставов повышается с 0,1% у пациентов 25–34 лет до 10–20% у больных в возрасте 65–74 лет [1–4].

Современные фармакологические подходы к лечению ОА включают использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и симптом-модифицирующих препаратов медленного действия (SYSADOA) на основе хондроитина сульфата и глюкозамина, диацереина, неомыляемых соединений авокадо/соевых бобов и др. В целях безопасности фармакотерапии необходимо ограничивать длительность приема и дозы НПВП, комбинировать их с хондроитина сульфатом и глюкозамином [1, 6].

НПВП широко востребованы в лечении больных ОА. Оценка их безопасности основана на анализе лекарственных осложнений в реальной клинической практике. К числу распространенных побочных эффектов этого класса лекарственных средств относится нефротоксичность [4–6]. Острое повреждение почек (ОПП), острый папиллярный некроз, пре­ренальная азотемия встречаются значительно реже у пациентов, не принимающих НПВП [5].

Факторами риска развития ОПП являются артериальная гипертония (АГ), гиповолемия, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек (ХБП) и прием ряда препаратов – диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов, блокаторов медленных кальциевых каналов, аминогликозидов и др. [5].

Ранее нами было изучено влияние НПВП (нимесулида 200 мг/сут., мелоксикама 15 мг/сут.) на состояние почек у 166 больных ОА без признаков хронической ХБП [6]. Было установлено, что монотерапия НПВП в течение 2 мес. оказывала значимое противовоспалительное действие (снижение индексов боли и утренней скованности по индексу WOMAC и уровню С-реактивного белка), но в то же время вызывала снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по CKD-EPI и повышение экскреции перекисей водорода с мочой (показателя мембранодеструкции канальцевого эпителия почек). Модификация терапии в виде уменьшения суточной дозы нимесулида и мелоксикама на 50% и добавления в схему лечения мелатонина (3 мг на ночь) в этом исследовании, с одной стороны, позволило достичь купирования суставной боли, утренней скованности суставов и снизить активность воспаления у больных, а с другой – нивелировать отрицательное влияние НПВП на почки: нефротоксический эффект на фоне такой комплексной терапии на 30-й и 60-й дни лечения не отмечался [7].

В группе лиц, уже имеющих тубулоинтерстициальные нарушения, прием НПВП вызывает снижение СКФ и экскреции мочевой кислоты, повышение концентрации мочевой кислоты в крови [8].

Применение НПВП даже в минимальной дозе вследствие длительного времени (более 12 мес.) сопряжен с определенным риском развития НПВП-индуцированного тубулоинтерстициального нефрита. Длительное назначение НПВП чаще оказывает негативное влияние на функцию почек, что подтверждается исследователями. Так, по данным 18-месячного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) MIDAL с участием 34 700 человек, нарушение функции почек привело к прекращению лечения у 0,4–2,3% пациентов, получавших эторикоксиб в дозах 90 и 60 мг, и у 0,4–1,0% больных, принимавших диклофенак 150 мг/сут. [9].

20-месячное РКИ PRECISION (n = 24 081) продемонстрировало изменение функции почек на фоне приема целекоксиба у 0,7%, напроксена – у 0,9%, ибупрофена – у 1,1% пациентов [10].

Исследователи отмечают, что ОПП на фоне приема НПВП обратимо. Функция почек среди выживших после развития этого осложнения быстро восстанавливается, если производится отмена препаратов [11].

Существенно чаще негативное действие НПВП на функцию почек проявляется задержкой жидкости с развитием отеков, незначительным снижением СКФ и развитие...

В.Ю. Булкина, Н.В. Воронина, О.В. Лемещенко, К.В. Жмеренецкий