Возможности ранней диагностики и эволюция нерентгенологического аксиального спондилоартрита (на примере Калининградской области)

Актуальность. Диагностика спондилоартритов (СпА) нередко является длительной, что связано с рядом факторов: отсутствием специфических проявлений СпА на ранних стадиях, недостаточной настороженностью врачей смежных специальностей, поздним обращением пациентов за медицинской помощью и др. Введение понятия «нерентгенологический СпА» (нр-аксСпА) увеличило общее количество пациентов со СпА, но не привело к значимому сокращению времени в постановке диагноза и снижению бремени болезни.
Цель исследования – проведение организационного эксперимента с участием врачей различных специальностей и референс-центра по СпА НИИР им. В.А. Насоновой для раннего выявления пациентов с нр-аксСпА и последующего динамического наблюдения.
Материал и методы. На первом этапе были проведены занятия со 284 специалистами Калининградской области по ранней диагностике СпА. Всего был обследован 361 пациент, у 80 из них ревматологом был диагностирован нр-аксСпА. В последующем проводилась сравнительная характеристика клинико-лабораторных и инструментальных данных этих больных с результатами обследования 99 пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) со средней длительностью заболевания 14 лет.
Результаты. В исследование были включены 80 пациентов с диагнозом нр-аксСпА на основании критериев ASAS 2009 г. После пересмотра специалистами референс-центра НИИР им. В.А. Насоновой данных магнитно-резонансной томографии и рентгенограмм диагноз был переквалифицирован в АС у 12 (15%) больных. Динамика заболевания оценивалась в течение 3-летнего периода. Через 3 года наблюдения у 30 из 68 (44%) пациентов клинические проявления соответствовали нр-аксСпА, у 1 из 68 (23,5%) был диагностирован АС, у 7 из 68 (10,3%) – псориатический спондилоартрит, у 13 из 68 (14,7%) СпА был исключен, 2 из 68 (3%) участников выбыли из исследования (потеря контакта с больным). Среди пациентов с нр-аксСпА пре­обладали женщины (61,5%), с АС – мужчины (74,7%). У 39,7% пациентов с нр-аксСпА определялся антиген HLA-B27. При сравнении индексов активности заболевания пациенты исследуемых групп значимо не различались.
Выводы. Проведенный организационный эксперимент в Калининградской области продемонстрировал эффективность привлечения смежных специалистов для ранней диагностики нр-аксСпА, а также существующие сложности при трактовке рентгенологических данных на ранних стадиях заболевания и необходимость подключения специалистов референс-центра по СпА федерального учреждения.

ВВЕДЕНИЕ

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) представляет собой хроническое воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата с преимущественным поражением осевого скелета, а также наличием внеаксиальных (артрит, энтезит, дактилит) и внескелетных (увеит, псориаз, воспалительные заболевания кишечника) проявлений. Группа аксСпА включает нерентгенологический (нр-аксСпА) и рентгенологический варианты (р-аксСпА, анкилозирующий спондилит), которые дифференцируют на основании структурных изменений крестцово-подвздошных сочленений (КПС), оцениваемых рентгенологически [1].

Термин «нр-аксСпА» был предложен Между­народным сообществом по лечению спондилоартритов (Assessment of SpondyloArthritis International Society, ASAS) в 2009 г. для максимально раннего выявления и лечения пациентов с аксСпА [2]. Несмотря на выделение нр-аксСпА в отдельную нозологическую форму и широкое распространение визуализационных методов диагностики, аксСпА по-прежнему диагностируется довольно поздно. Так, средняя задержка в постановке диагноза достигает около 7 лет и не отличается от данных прошлого века. К наиболее частым факторам поздней верификации заболевания относятся отсутствие специфических проявлений спондилоартритов (СпА) на ранних стадиях, отсутствие внеаксиальных проявлений, молодой возраст пациентов, низкий уровень образования пациента, позднее обращение за медицинской помощью и др. Для сравнения: среднее время до постановки диагноза псориатического артрита составляет 2–3 года [3].

Важно подчеркнуть, что до настоящего времени продолжаются дискуссии о том, является ли нр-аксСпА одной из стадий анкилозирующего спондилита (АС) или же самостоятельным заболеванием. В ранее проведенных исследованиях было показано, что нр-аксСпА и АС сопоставимы по тяжести заболевания и ответу на генно-инженерную биологическую терапию (ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа и интерлейкина 17) [4–7]. Однако между ними установлены и определенные различия, в частности преобладание женщин и более медленное образование синдесмофитов при нерентгенологической форме [8]. Также у порядка 10–40% пациентов нр-аксСпА прогрессирует в рентгенологический аксСпА в течение 2–10 лет [9–11].

На сегодняшний день отсутствуют универсальные биомаркеры поражения осевого скелета, и магнитно-резонансная томография (МРТ) остается «золотым стандартом» в диагностике воспалительных поражений позвоночника: активный сакроилеит характеризуется субхондральным остеитом [12], к поствоспалительным изменениям КПС относят субхондральный склероз, эрозии, жировую дегенерацию и так называемый бэкфил-эффект [13].

Таким образом, в настоящее время разработаны методы ранней диагностики и эффективной терапии аксСпА, позволяющие сохранить качество жизни пациентов. Однако, для того чтобы это стало стандартной практикой, необходимо значимое улучшение как медико-социальной, так и организационной помощи соответствующим больным.

Цель исследования – проведение организационного эксперимента с участием врачей различных специальностей и референс-центра по СпА ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» (НИИР им. В.А. Насоновой) для раннего выявления пациентов с нр-аксСпА и последующего динамического наблюдения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведенный организационный эксперимент включал повышение информированности врачей различных специальностей в вопросах ранней диагностики СпА, а также маршрутизацию пациентов с подозрением на аксСпА (рис. 1).

Информирование врачей – участковых терапевтов, неврологов, офтальмологов, ортопедов, гинекологов и др. – по ранней диагностике СпА (критерии воспалительной боли в спине, внескелетные и внеаксиальные проявления СпА) выполнялось в виде семинаров на областном обществе терапевтов, на круглых столах для неврологов и терапевтов, школах для терапевтов, а также в рамках индивидуальных занятий для неврологов, ортопедов, офтальмологов и гинекологов. Одной из целью таких мероприятий был предварительный отбор пациентов. Лекционный материал представлялся в течение 40–60 мин., индивидуальные занятия длились в среднем по 20 мин. Эти образовательные мероприятия проводились на протяжении 2 мес. перед началом организационного эксперимента. Все слушатели получали учебные материалы в печатном и электронном виде, занятия проводили специалисты-ревматологи ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» (ОКБ КО).

В дальнейшем предварительно осмотренные врачами пациенты направлял...

Грабовецкая Ю.Ю., Смирнов А.В., Михайлов Е.С. Щербанев К.Г.