Время суток выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства как независимый фактор риска отдаленной смертности и эффект-модификатор прогноза у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на примере Сахалинской областной клинической больницы

Введение. В настоящее время остается дискуссионным вопрос о влиянии времени суток выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на отдаленные исходы у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST).
Цель – оценить влияние времени суток выполнения первичного ЧКВ на отдаленную выживаемость пациентов ОКСпST.
Материал и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое когортное исследование с участием 683 пациентов с ОКСпST, перенесших ЧКВ в 2016–2020 гг. Участники были распределены на две подгруппы в зависимости от времени выполнения вмешательства: «День» (08:00–22:00) и «Ночь» (22:00–08:00). Медиана времени наблюдения равнялась 2070 дням. Для анализа использовались многофакторная логистическая регрессия, регрессия пропорциональных рисков Кокса и метод Random Survival Forest (RSF) с оценкой важности переменных (VIMP) и стратификацией по времени суток.
Результаты. Частота развития неблагоприятного исхода (смерть от всех причин) составила 26,4% (137/518) в «дневной» и 32,7% (54/165) в «ночной» подгруппах исследования. Независимыми предикторами неблагоприятного исхода были возраст (отношение шансов (ОШ) 1,08; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,06–1,10), сахарный диабет (ОШ 1,59; 95% ДИ: 1,03–2,45), отсутствие необходимости дальнейшей реваскуляризации (ОШ 1,79; 95% ДИ: 1,18–2,77), ночное время вмешательства (ОШ 1,55; 95% ДИ: 1,01–2,36). В модели Кокса ночное время выполнения ЧКВ ассоциировалось с увеличением риска на 49% (отношение рисков 1,49; 95% ДИ 1,08–2,05). RSF-анализ позволил установить, что время суток выступает эффект-модификатором: в ночной подгруппе прогностическая важность возраста была на 58% выше (VIMP 0,377 против 0,238), а сахарный диабет приобретал статистическую значимость.
Заключение. Выполнение первичного ЧКВ в ночное время является независимым фактором риска отдаленной смертности у пациентов с ОКСпST и усиливает влияние возраста и сахарного диабета на прогноз. Отсутствие необходимости дальнейшей реваскуляризации также ассоциировано с худшими исходами. Полученные данные подчеркивают необходимость оптимизации организации круглосуточной помощи и разработки дифференцированных стратегий наблюдения пациентов, перенесших вмешательство в ночное время.

ВВЕДЕНИЕ

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) остается стандартом лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента (ОКСпST) и позволяет существенно снизить госпитальную и отдаленную смертность при условии своевременной реперфузии [1, 2]. При этом организация круглосуточной помощи соответствующим пациентам представляет серьезный вызов для большинства сосудистых центров, а влияние временных факторов на исходы продолжает активно изучаться ввиду противоречивости имеющихся данных [3, 4].

Ряд исследований указывает на худшие крат­косрочные исходы у пациентов, оперируемых в нерабочие часы (в ночное время, выходные и праздничные дни), что традиционно связывают с системными факторами: увеличением времени «от двери до баллона», снижением укомплектованности и повышенной усталостью персонала, ограниченной доступностью ресурсов [5]. Вместе с тем в других работах не выявлено существенных различий при высоком уровне организации помощи [3], что подчеркивает значимость условий проведения хирургического вмешательства.

Помимо этих аспектов, большое значение при проведении ЧКВ могут иметь биологические ритмы организма. Циркадная регуляция влияет на тромботический потенциал, воспалительную активность, эндотелиальную функцию и электрическую стабильность миокарда [6–9]. Связь времени суток с исходами может быть опосредована циркадными изменениями ключевых патофизиологических процессов: утренним пиком протромботической активности, суточными вариациями вазодилатации воспалительного ответа и электрической стабильности миокарда. Это позволяет рассматривать время суток выполнения ЧКВ как независимый биологический фактор, влияющий на степень повреждения миокарда при ишемии-реперфузии [10, 11].

Отечественные регистры, такие как РЕГИОН-ИМ, содержат важные эпидемиологические сведения о временны́х интервалах «симптомы – госпитализация» и «симптомы – реваскуляризация» у пациентов с ОКСпST в РФ [12], однако вопрос о непосредственном влиянии времени суток проведения ЧКВ на отдаленную выживаемость остается малоизученным.

Данные амбулаторного регистра РЕГАТА подтверждают высокую отдаленную летальность после инфаркта миокарда (41,6% за 6 лет) и значимый вклад в этот показатель таких факторов риска, как пожилой возраст, сахарный диабет и низкая приверженность медикаментозной терапии [13], но не затрагивают влияние параметров реперфузионной терапии, в том числе времени суток выполнения вмешательства.

Таким образом, остается неясным, может ли время суток выполнения первичного ЧКВ выступать независимым прогностическим фактором или эффект-модификатором, усиливающим влияние традиционных клинических предикторов (таких как возраст и сахарный диабет) на отдаленную выживаемость. Большинство существующих исследований сосредоточено на госпитальных или краткосрочных исходах без детального учета клинико-ангиографических особенностей и стратегий последующей реваскуляризации.

Целью настоящего исследования стала комплексная оценка влияния времени суток, в которое было проведено первичное ЧКВ, на отдаленную выживаемость пациентов с ОКСпST с учетом возраста, наличия сахарного диабета, необходимости проведения дальнейшей реваскуляризации и других клинико-ангиографических факторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ретроспективное одноцентровое когортное исследование были включены 683 пациента, перенесших ЧКВ по поводу ОКСпSТ в период с 2016 по 2020 г. в условиях ангиографической операционной ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница». В базу данных заносились сведения о каждом пациенте, содержащие половозрастные характеристики, время госпитализации, наличие сахарного диабета, проведение догоспитального тромболизиса, время суток выполнения ЧКВ (день: 08:00–22:00; ночь: 22:00–08:00), наличие многососудистого поражения, определившего необходимость проведения последующей плановой реваскуляризации (ЧКВ и/или аортокоронарного шунтирования) после перенесенного индексного события.

Оценка отдаленных результатов проводилась путем прямого телефонного интервьюирования, а также с привлечением данных медицинской информационной системы. Основным и единственным оцениваемым исходом (конечной точкой) являлась смерть от всех причин в течение периода наблюдения, который рассчитывался от момента включения в исследование (даты выполнения ЧКВ) до даты наступления события (смерти от всех причин), даты телефонного интервью или даты последнего документально подтвержденного контакта с пациентом в рамках исследования. Пациенты, у которых не было зафиксировано наступление конечной точки (смерть от всех причин) к моменту окончания исследования, учитывались в анализе как «живые» на дату последнего доступного контакта или получения информации о них (метод правостороннего цензурирования).

Критерии включения: возраст ≥18 лет, верифицированный диагноз ОКСпSТ при поступлении, выполнение ЧКВ в остром периоде инфаркта миокарда.

Критерии невключения: наличие онкологических заболеваний в терминальной стадии, отсутствие необходимых кл...

Н.В. Корнеева, А.Н. Грязев, Н.Н. Мислимова