Взаимодействие врача-терапевта амбулаторного звена с фтизиатром при ведении мультиморбидного пациента

Аннотация. В статье рассматриваются вопросы выявления, диагностики и лечения туберкулеза (ТБ) у мультиморбидных пациентов. Приводятся наиболее часто встречающиеся заболевания, сочетающиеся с ТБ: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ВИЧ-инфекция. Подчеркивается важность настороженности врачей первичного амбулаторного звена в отношении раннего выявления ТБ, учитывая неспецифичность его симптоматики на фоне коморбидных заболеваний. Особый акцент сделан на роли терапевта в проведении профилактического обследования населения, выявления лиц из групп риска и в осуществлении мер профилактики развития ТБ. Подробно разбираются вопросы лечения ТБ у мультиморбидного пациента, особенности лекарственных взаимодействий противотуберкулезных препаратов и лекарственных средств, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний. Приводится алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТБ, способный оказать существенную помощь терапевту поликлиники в его практической работе.

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. Одним из значимых факторов риска этой болезни выступают хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), причем вероятность развития ТБ линейно возрастает с увеличением степени коморбидности. В свою очередь у пациентов, имеющих в анамнезе ТБ, распространенность сопутствующих заболеваний значительно выше по сравнению с людьми, не перенесшими эту инфекцию [1–3].

Сочетание ТБ и ХНИЗ ухудшает течение инфекционного процесса, а также ограничивает возможности терапии в связи с более высоким риском нежелательных явлений, лекарственными взаимодействиями, снижением приверженности лечению из-за необходимости применения большого количества препаратов и неблагоприятного психологического состояния пациента. Наиболее частыми кластерами патологий у больных с ТБ являются сахарный диабет (СД), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ВИЧ-инфекция. Также нередко при ТБ встречаются сердечно-сосудистые заболевания, депрессия, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почек [4].

СД повышает риск развития активного ТБ и ухудшает его исходы за счет нарушения адаптивного иммунитета: гипергликемия снижает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, подавляет Th1-клеточный ответ (дефицит интерферона гамма) и формирование полноценных гранулем. Дополнительный вклад вносит неферментативное гликозилирование белков, уменьшающее локальную иммунную реактивность легочной ткани.

В свою очередь, активный ТБ, сопровождающийся системной воспалительной реакцией (повышение уровня фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина 6), усугубляет инсулинорезистентность и ухудшает контроль гликемии, что может потребовать усиления сахароснижающей терапии [5].

Формированию ХОБЛ у больных ТБ способствуют посттуберкулезный пневмосклероз, деформация бронхов и мукоцилиарная недостаточность, а также бронхиальная гиперреактивность в ответ на туберкулезную интоксикацию или токсико-аллергические реакции на терапию. В свою очередь, наличие ХОБЛ повышает риск возникновения распространенных форм ТБ из-за нарушения местных иммунных механизмов в бронхиальном дереве [6, 7].

Нередко встречается ассоциация ТБ с системными аутоиммунными заболеваниями, как правило, обусловленная иммуносупрессорной терапией, из-за перекрестного участия многих звеньев клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального (интерлейкины) иммунитета в патогенезе аутоиммунных заболеваний и противотуберкулезной защите.

Наиболее распространенным сердечно-сосудистым осложнением ТБ выступает перикардит. Инсеминация перикарда происходит гематогенным и лимфогенным путем при повреждении окружающих структур (легких, плевры, позвоночника). Другие кардиоваскулярные осложнения ТБ включают аортит, миокардит и микотические аневризмы. Их развитие связано с тем, что хроническое системное воспаление при ТБ, опосредованное моноцитами, макрофагами и цитокинами, запускает атерогенез, а молекулярная мимикрия через белки теплового шока (HSP65) приводит к аутоиммунному повреждению эндотелия и формированию атеросклеротических бляшек, а токсико-инфекционное воздействие на миокард вызывает миокардиодистрофию [8].

ТБ также ассоциирован с поражением ЖКТ. Так, у больных легочными формами ТБ в 2–4 раза чаще регистрируется язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие интоксикации, гипоксии тканей, хронического болевого стресса и нутритивного дефицита [9].

При депрессии происходит усиление продукции глюкокортикоидов и опиоидов, которые могут смещать клеточный иммунитет Th1 в сторону иммунного ответа Th2, что ослабляет противотуберкулезную защиту и может провоцировать реактивацию туберкулезной инфекции. Кроме того, у людей с депрессией часто отсутствует мотивация к коррекции образа жизни и регулярному приему терапии.

В свою очередь, активный туберкулезный процесс, сопровождающийся системным низкоинтенсивным воспалением, нарушает метаболизм нейромедиаторов (серотонина, дофамина), что в совокупности с социальными факторами (стигматизация, социальная изоляция и др.) создает предпосылки к развитию или утяжелению депрессии [10].

В последние годы все больше внимания уделяется взаимодействию респираторных вирусных инфекций и ТБ. Согласно результатам систематического обзора, в котором были проанализированы экспериментальные, клинические и эпидемиологические данные по гриппу, эта вирусная инфекция может нарушать иммунологический контроль над Mycobacterium tuberculosis и способствовать прогрессированию туберкулезной инфекции либо ухудшению течения уже существующего заболевания. Вирус гриппа способен вызывать выраженную дисрегуляцию врожденного и клеточного иммунитета, сопровождающуюся гиперпродукцией интерферонов I типа и провоспалительных цитокинов. При этом подавляется активность макрофагов и нарушается функция Th1-ответа, критически важного для контроля M. tuberculosis [11, 12].

КОМОРБИДНОСТЬ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Коморбидность при ТБ является правилом, а не исключением. Нали...

В.Н. Ларина, Е.В. Кудина, О.О. Винокурова, А.А. Фалеева, Д.М. Позднякова