Злокачественное новообразование тощей кишки в амбулаторной практике: сложности распознавания

Аннотация. Злокачественные опухоли тонкой кишки представляют собой патологию, диагностика которой часто затруднена из-за неспецифичности клинической картины и анатомической недоступности органа для рутинных эндоскопических методов в амбулаторной практике. В статье представлен клинический случай пациентки с девятилетним анамнезом гастроэнтерологических жалоб, многократными обращениями за медицинской помощью и повторяющимися эпизодами желудочно-кишечного кровотечения последние годы. На протяжении всего этого времени симптоматика расценивалась врачами как проявление функциональной диспепсии, хронического гастрита, колита, постхолецистэктомического синдрома и других заболеваний. Диагноз был установлен лишь после видеокапсульной эндоскопии, выявившей изъязвленное субэпителиальное образование в области связки Трейтца, верифицированное впоследствии как злокачественное новообразование тощей кишки (C17). Приведенный случай подчеркивает критическую важность ранней онконастороженности при хроническом рецидивирующем абдоминальном болевом синдроме, ассоциированном с меленой и анемией неясного генеза.

ВВЕДЕНИЕ

Более 80% всех случаев ежегодной преждевременной смерти, из которых одна треть приходится на лиц молодого и среднего возраста, обусловлено хроническими неинфекционными заболеваниями, а именно сердечно-сосудистыми, респираторными заболеваниями, сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями (ЗНО), имеющими общие модифицируемые факторы риска [1].

Злокачественные опухоли тонкой кишки (ЗОТК) занимают особое место в структуре онкологической заболеваемости. Несмотря на то что тонкая кишка составляет около 75% длины желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ЗНО этой локализации встречаются редко – их доля составляет 1–3 % среди всех заболеваний пищеварительной системы. При этом, согласно результатам исследования Huang J. et al., заболеваемость раком тонкой кишки в мире постепенно растет [2]. Редкость патологии в сочетании с неспецифической клинической картиной приводит к значительным трудностям в постановке правильного диагноза. По данным научной литературы, от появления первых симптомов рака тонкой кишки до верификации диагноза может проходить от 6 до 8 мес., а в ряде случаев и более года [3, 4]. Особенностью этой патологии, как уже сказано выше, является неспецифичность клинических проявлений. Боль в животе, особенно в околопупочной области, отмечается примерно у 67%, желудочно-кишечное кровотечение – у 41%, снижение массы тела – у 36%, тошнота и рвота – у 33% пациентов. Такой симптомокомплекс легко принять за проявления хронического гастрита, синдрома раздраженного кишечника (СРК) или функциональной диспепсии. Во многом этим и объясняется длительный период от появления первых симптомов до установления диагноза. Maglinte D.D. et al. еще в 1991 г. показали, что при ЗОТК наибольшая задержка возникает именно на этапе от первого обращения пациента к врачу до постановки диагноза, а не от начала симптомов до первого визита [5].

Повышение онконастороженности врачей-терапевтов первичного звена здравоохранения, формирование четкого алгоритма действий при наличии красных флагов и своевременное применение специализированных методов визуализации тонкой кишки – задачи, имеющие высокое медицинское и социально-экономическое значение. Диагностика ЗОТК осложнена по ряду объективных и субъективных причин. С точки зрения анатомии центральные сегменты тонкой кишки (тощая и подвздошная кишка) недоступны для стандартной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), которая достигает лишь начальных отделов двенадцатиперстной кишки (ДПК), и для рутинной колоноскопии, охватывающей толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Таким образом, значительная часть тонкой кишки остается «слепой зоной» при стандартном эндоскопическом обследовании [6].

С субъективной точки зрения редкая встречаемость рассматриваемой патологии формирует у клиницистов низкий уровень настороженности в отношении ЗОТК. Это приводит к тому, что выявленные при рутинном обследовании изменения, такие как поверхностный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, признаки дискинезии желчевыводящих путей, СРК, врачи нередко принимают за признаки хронических заболеваний, игнорируя такие тревожные симптомы, как рецидивирующая мелена или нарастающая анемия. Для исключения поздней диагностики при ЗОТК необходимо систематизировать дифференциально-диагностические критерии и обозначить показания к применению специализированных методов обследования тонкой кишки. В представленном ниже клиническом случае диагностика ЗНО тощей кишки продолжалась около 9 лет.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка М., 57 лет, обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на общую слабость, боль в животе, ...

В.В. Фролов, О.В. Сайно, Е.А. Вартанян, О.Е. Морунов, В.Н. Ларина