Андрогеновый прайминг при бедном ответе на овариальную стимуляцию

Несмотря на большой прогресс в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), бедный ответ на стимуляцию яичников остается одной из самых сложных задач в репродуктивной медицине. Применение дегидроэпиандростерона и тестостерона в качестве предварительной терапии у пациенток с бедным ответом, предположительно, может улучшить исходы программ ВРТ за счет улучшения ответа яичников на овариальную стимуляцию (ОС). При этом имеются противоречивые данные относительно положительного воздействия андрогенового прайминга на показатели ОС и клинические исходы ЭКО. В данном обзоре рассмотрены основные вопросы относительно эффективности и безопасности применения предварительной адъювантной терапии андрогенами (схем, дозировок и длительности приема препаратов) на результативность циклов ВРТ у пациенток с бедным ответом на ОС.
Заключение: Требуется проведение дальнейших релевантных рандомизированных клинических исследований для подтверждения пользы и безопасности терапии андрогенами до ОС у женщин с бедным ответом в программах ЭКО.

Вклад авторов: Пшениснова И.В., Яковлев П.П. – концепция и дизайн исследования; Пшениснова И.В. – сбор и обработка материала, написание текста; Яковлев П.П. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Для цитирования: Пшениснова И.В., Яковлев П.П. Андрогеновый прайминг при бедном ответе на овариальную стимуляцию.
Акушерство и гинекология. 2023; 8: 22-29
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.109

Бедный ответ на овариальную стимуляцию (ОС) – состояние, при котором развивается/получено менее четырех фолликулов и/или ооцитов после стимуляции яичников при условии, что предполагалось получение большего количества фолликулов и ооцитов [1]. Среди женщин, проходящих протоколы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), бедный ответ на ОС встречается в 9–24% случаев [2]. Данное состояние часто обусловлено возрастным снижением репродуктивной функции, однако может встречаться и у молодых женщин [3]. Пациентки с бедным ответом на ОС обычно имеют более высокие базальные уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [4], более низкие уровни антимюллерова гормона (АМГ) и меньшее количество ооцитов, полученных с использованием стандартных протоколов стимуляции яичников, по сравнению с женщинами с нормальным ответом на ОС [5]. В результате меньшего числа полученных ооцитов, у данных пациенток наблюдаются более высокая частота отмены циклов [6] и более низкие показатели частоты наступления беременности, по сравнению с пациентами с нормальным ответом на ОС [7]. Для повышения результативности лечения бесплодия у пациенток с данным диагнозом были предложены различные варианты протоколов стимуляции яичников, в том числе использование адъювантной терапии [8]. Андрогеновый прайминг был представлен в качестве одного из вариантов предварительной терапии, которая может повысить эффективность проведения ЭКО у пациенток с бедным ответом на ОС за счет увеличения внутрияичниковой концентрации андрогенов [9, 10]. В данной статье рассмотрены основные вопросы относительно эффективности и безопасности применения андрогенового прайминга у пациенток с бедным ответом на ОС в протоколах ЭКО.

Бедный ответ на овариальную стимуляцию

Гетерогенность определения бедного ответа на ОС, используемого в исследованиях, привела к необходимости принятия критериев постановки данного диагноза. Согласно Болонским критериям, группу риска бедного овариального ответа на стимуляцию в программах ВРТ составляют женщины, у которых имеются как минимум 2 из следующих 3 критериев [5]:

1) возраст 40 лет и старше или наличие факторов риска (генетические нарушения, например, синдром Тернера, операции на яичниках, эндометриоидные кисты и химиотерапия);

2) бедный ответ на стимуляцию яичников в анамнезе (<4 фолликулов при стандартном протоколе стимуляции яичников);

3) сниженный овариальный резерв (5–7 антральных фолликулов, АМГ 0,5–1,1 нг/мл).

Для улучшения результатов лечения в 2016 г. группа POSEIDON (Patient Oriented Strategies Encompassing Individualized Oocyte Number) предложила уйти от термина «бедный ответ на ОС» к концепции низкого прогноза. Кроме того, группа POSEIDON ввела две новые категории нарушений ответа при ОС [11]:

1) «субоптимальный ответ», определяемый как получение от 4 до 9 ооцитов, связанный в любом возрасте со значительно более низкой частотой родов живым плодом, по сравнению с нормальными ответчиками, т. е. с получением 10–15 ооцитов;

2) «сниженный ответ», при котором требуются более высокая доза гонадотропинов и более длительная стимуляция для получения адекватного количества ооцитов (более трех).

Кумулятивная частота родов живым плодом прямо пропорционально зависит от числа полученных ооцитов и возраста женщины [12]. Исходя из этого, количество ооцитов, необходимое для достижения максимальной эффективности ЭКО, может быть индивидуализировано с учетом возраста пациентки [13]. Эти принципы были учтены при создании критериев POSEIDON, которые включают: возраст женщины, маркеры овариального резерва (уровень АМГ), количество антральных фолликулов (КАФ) и количество полученных ооцитов в предыдущих программах ВРТ. Согласно этим критериям, пациентки с плохим прогнозом делятся на 4 группы (табл. 1) [11].

Женский возраст является критически важным критерием в классификации POSEIDON, так как возраст в наибольшей степени связан с хромосомным набором эмбрионов и, как следствие, частотой родов живым плодом. Применение критериев POSEIDON позволяет определить пациенток с низким прогнозом и стратифицировать таких пациенток в одну из четырех групп женщин с «субоптимальным или сниженным ответом яичников» на экзогенную стимуляцию гонадотропинами (табл. 1). Кроме того, группа POSEIDON представила новую меру клинического успеха ВРТ, а именно получение определенного числа ооцитов, необходимого для получения по крайней мере одной эуплоидной бластоцисты для переноса у каждого пациента. Используя критерии POSEIDON, врач может не только выявить и классифицировать пациентов с низким прогнозом в ВРТ, но и разработать индивидуальный план лечения для повышения результативности проведения ЭКО в каждой из четырех групп [13].

Андрогеновый прайминг

Андрогеновый прайминг включает в себя применение стероидных гормонов, таких как дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и тестостерон, перед протоколом ЭКО с целью повышения внутрияичниковой концентрации андрогенов [14, 15]. Предполагается, что снижение уровня эндогенных андрогенов может быть связано со сниже...

4>

Пшениснова И.В., Яковлев П.П.