Боль в горле у детей: местная комбинированная терапия

03.10.2017
429

Боль в горле является наиболее частой жалобой, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Эта жалоба доминирует при острых инфекционных заболеваниях ротоглотки (фарингит, тонзиллит) и часто сопровождает неспецифические инфекции верхних дыхательных путей или ОРВИ.

Острый фарингит может трактоваться как воспаление слизистой оболочки глотки, вызванное вирусной, бактериальной или микотической инфекцией, а также механическими, термическими и химическими поражениями глотки, сопровождающееся болями, першением или дискомфортом в горле.

Распространенность острого тонзиллофарингита (ОТФ) среди детей, сложность быстрой диагностики его этиологии сделали данное заболевание одной из наиболее обсуждаемых проблем в оториноларингологии. Ребенок до определенного возраста не может предъявить конкретной жалобы, поэтому важно учитывать клинические проявления с первого дня заболевания. При ОТФ имеет место острое воспаление преимущественно небных миндалин, а также окружающих их тканей, протекающее с отеком, гиперемией, наличием экссудата на миндалинах (тонзиллит) при участии слизистой оболочки глотки (фарингит). Заболевание часто сопровождается повышением температуры тела, интоксикацией, резкими болями при глотании и реакцией регионарных лимфатических узлов. В проведенных многочисленных исследованиях получены достоверные данные, что основной и наиболее значимой причиной возникновения ОТФ является вирусная инфекция. Бактериальный возбудитель – ß-гемолитический стрептококк группы А, ранее считающийся ведущим в этиологии заболевания, по частоте в разы уступает вирусным возбудителям. Ведущую позицию среди вирусов занимают аденовирус, вирус Эпштейна–Барр и энтеровирус, однако к воспалению лимфоидного глоточного кольца могут приводить и другие возбудители респираторных вирусных инфекций [Hsieh T.H. et al., 2011].

Основными принципами терапии заболеваний верхних отделов респираторного тракта у детей являются уменьшение выраженности симптомов болезни, предотвращение развития гнойных и негнойных осложнений при бактериальной инфекции, уменьшение частоты развития побочных эффектов лечения.

Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллитов: не предотвращая бактериальную суперинфекцию, она потенцирует размножение бактериальной флоры, не чувствительной к данному противомикробному препарату, а также грибов, не говоря о развитии дисбиотических изменений в полости рта, носоглотке и желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В мировой литературе применение антибиотиков рекомендуется ограничить доказанными случаями стрептококковых тонзиллитов. Это обусловлено тем, что пропущенный стрептококковый тонзиллит опасен как гнойными (лимфаденит, абсцессы глотки), так и системными (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, PANDAS-синдром) осложнениями [Shulman et al., 2012].

Однако до сегодняшнего дня большая часть больных детей с ОТФ подвергается необоснованному антибактериальному лечению. Причины этого – общность клинической картины всех форм заболевания и трудности этиологической диагностики при первичном осмотре пациента. Необходимость этиологической дифференциации тонзиллитов уже в 1975 г. привела к созданию клинической оценочной шкалы Walsh. В 1998 г. для детей (от 3 до 15 лет) была предложена шкала оценки клинических симптомов – шкала McIsaac, широко используемая в настоящее время. Вне зависимости от этиологии заболевания для ОТФ характерны острое начало с температурой до 39–40 °С, озноб, боли в горле; гиперемия слизистых миндалин, язычка и глотки; отечность миндалин, язычка и глотки; часто фолликулярный или лакунарный выпот; рыхлые налеты на миндалинах. Согласно оценке по шкале McIsaac, при 0–1 балле антибиотики не применяются, используется местное и симптоматическое лечение. Если оценка по шкале McIsaac составляет 2 и более балла, необходимо провести бактериальный посев из зева или экспресс-тест на стрептококк. При положительных результатах теста необходимо использование антибиотикотерапии, при отрицательных – антибиотикотерапия не назначается. В случаях наличия опасных симптомов, признаков скарлатины, осложнений, документированного контакта с больным, инфицированным ß-гемолитическим стрептококком группы А, ревматизма в анамнезе антибиотикотерапию следует начать до получения результатов посевов [McIsaac W.J. et al., 2004]. Вместе с тем следует учитывать, что использование шкалы ограничено: шкала не учитывает случаи ОТФ у детей младше 3 лет, составляющие более 50% госпитализированных детей по поводу изменений фарингоскопической картины. В этих случаях необходимо учитывать наличие катаральных явлений (гиперемия конъюнктив, затрудненное носовое дыхание), с большой вероятностью свидетельствующих в пользу вирусной этиологии заболевания. Дополнительным дифференциально-диагностическим критерием могут служить данные о том, что на детей до 3 лет приходится лишь 2% случаев бактериального тонзиллита, тогда как у детей старше 12 лет бактериальный тонзиллит диагностируется почти в половине случаев. В дополнение у пациентов младшего возраста фарингоскопические изменения нередко сопровождаются появлением микровезикул на передних небных дужках при энтеровирусной и герпетической инфекции, что также не предполагает антибактериальное лечение [Regoli M. et al., 2011].

Как известно, воспаление является нормальной реакцией слизистой оболочки глотки, направленной на уничтожение вирусов и бактерий. Это сложный комплексный процесс, характеризующийся как местная сосудисто-тканевая защитно-приспособительная реакция целостного организма на действие патогенного раздражителя. После фагоцитоза макрофагом бактериального антигена происходит его разрушение, при котором выделяются свободные радикалы и повреждают ткани. В ответ на это высвобождаются медиаторы воспаления, в свою очередь вызывающие пролиферацию лейкоцитов, активацию Т-лимфоцитов и дальнейшее усиление воспаления. Патогенетическая противовоспалительная терапия направлена в первую очередь на блокаду каскада медиаторных реакций, усиливающих воспалительный ответ. Это ведет к купированию таких основных симптомов воспаления при острых фарингитах, как боль, отек, расширение сосудов слизистой оболочки. В качестве этиотропной терапии применяют группу антисептиков и антибиотиков [Лучшева Ю.В., 2006; Овчинников А.Ю. и соавт., 2007]. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний [2016], подавляющее большинство (85%) случаев ОТФ имеет вирусное происхождение и поэтому не требует назначения антибактериальной терапии. Вместе с тем, согласно многочисленным исследованиям в мире, а также данным ВОЗ, в более чем 70% случаев антибактериальная терапия назначается при отсутствии показаний. То есть данный вид терапии не только не оказывает положительного влияния на течение заболевания (экспертная оценка ВОЗ), но и приводит к неблагоприятным побочным явлениям. Кроме того, формируются новые кланы антибиотикорезистентной микробной флоры, что в конечном итоге снижает возможности этого важного метода терапии [Spurling G.K.P. et al., 2013].

В связи с этим сегодня при ОТФ небактериальной этиологии некоторыми клиницистами предлагаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препараты данной группы, особенно для системного применения, нередко вызывают нежелательные побочные явления: гастропатию и нефропатию, гепато- и гематотоксичность, вплоть до развития при применении ацетилсалициловой кислоты синдрома Рея. Нестероидные препараты уменьшают скорость почечного кровотока, способствуют задержке воды и натрия в организме, что может влиять на сосудистый тонус и состояние гемодинамики. Нередки на фоне терапии НПВП изменения в системах кроветворения и свертывания крови. Ранее широко используемые местные антисептические и противовоспалительные средства в лечении ОТФ (препараты йода, перекись водорода, средства, содержащие фенол, альдегид, хлор) не рекомендованы в педиатрии вследствие неблагоприятных побочных воздействий и отсутствия эффекта при вирусной природе заболевания.

Препараты данных групп подавляют нормальную микрофлору, повреждают слизистую оболочку ротоглотки и желудочно-кишечного тракта, нарушают местный иммунный ответ. Использование средств растительного происхождения (отвары и настойки календулы, ромашки, каланхоэ) ограничено в связи с ростом числа аллергических реакций на данный вид терапии. Так как механическое удаление налетов с миндалин или втирание лекарственных препаратов в слизистую оболочку недопустимо из-за опасности травмирования слизистой оболочки и риска развития гнойных осложнений, топический лекарственный препарат при ОТФ рекомендуется назначать в виде спрея, раствора для полоскания или таблеток для рассасывания [Чернышова О.Е., 2016].

Таким образом, с учетом разнообразия механизмов развития патогенетических сдвигов при ОТФ у детей наиболее рациональным является использование топического препарата, обладающего комбинированным действием: антисептическим (противомикробным и противовирусным), анальгетическим и противовоспалительным. При бактериальной этиологии заболевания препараты этой группы являются дополнением к антибактериальной терапии, а при небактериальной – основным методом лечения.

К средствам, активно влияющим на различные патогенетические звенья воспалительного процесса в глотке, относится широко используемый в мире препарат– бензидамин (Оралсепт ®). Этот НПВП относится к группе индазолов комбинированного действия для местного применения. Но, в отличие от остальных НПВП, не содержит карбоксильной группы, что придает ему ряд особенностей: он является слабым основанием, тогда как большинство НПВП – слабые кислоты; обладает высокой липофильностью; по градиенту рН хорошо проникает в очаг воспаления, где рН ниже, и накапливается в терапевтических концентрациях.

Оралсепт ® обладает выраженным противовоспалительным, антисептическим (антибактериальным, противовирусным и противогрибковым) действием. Механизм действия препарата связан с угнетением продукции и блокированием активности провоспалительных цитокинов, в частности фактора некроза опухоли и интерлейкина-1, при этом препарат в отличие от других НПВС значимо не влияет на метаболизм арахидоновой кислоты и ингибированием синтеза простагландинов, поэтому лишен побочных эффектов, характерных для группы НПВС. В связи с этим бензидамин классифицирован как цитокинподавляющий противовоспалительный препарат [Schachtel B.P., Padjarino D.A., 1996]. Оралсепт® способствует уменьшению проницаемости капилляров, стабилизации мембран лизосом, торможению процесса окислительного фосфорилирования за счет угнетения выработки АТФ и других макроэргических соединений, а также синтеза, гистамина, брадикинина и провоспалительных факторов. Бензидамину присуще стабилизирующее действие на клеточные мембраны нейтрофилов, тучных клеток, эритроцитов и тромбоцитов.

Кроме того, бензидамин способствует улучшению микроциркуляции в очаге воспаления, вследствие этого оказывает противоотечное действие и уменьшает экссудацию, неаллергенен. Препарат также улучшает процессы эпителизации слизистых ротоглотки в том числе в случае механического повреждения при хирургических манипуляциях [Тарасова Г.Д., 2007; Овчинников А.Ю. и соавт., 2007]. Бензидамин блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, вследствие чего способствует снижению болевой чувствительности в очаге воспаления. Местное анестезирующее действие препарата также связано со структурным сходством молекулы бензидамина и местных анестетиков, что и обусловливает стабилизацию сенсорных рецепторов, снижение концентрации биогенных аминов, имеющих алгогенные свойства [Морозова С.В., Митюк А.М., 2011; Mangano G. et al., 2003]. Недавно получены данные и о воздействии бензидамина на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокада синтеза простагландинов E1, E2 и F2a). Кроме того, препарат не раздражает слизистые полости рта и желудочно-кишечного тракта и практически не абсорбируется в кровь и в здоровые ткани, т.е. токсический эффект даже при его передозировке отсутствует.

В отличие от симптоматических средств, Оралсепт ® может воздействовать на причину воспаления (бактерии и грибы), быстро проникая через мембраны микроорганизмов с последующим повреждением клеточных структур и нарушением метаболических процессов и лизисом клетки. Противогрибковое действие Оралсепта ® доказано в отношении 20 штаммов Candida albicans и non-albicans за счет структурной модификации клеточной стенки грибов и метаболических цепей мицетов. Спрей содержит натуральный ароматизатор «Мята», придающий препарату приятный вкус, что немаловажно для пациентов детского возраста.

Фармацевтической несовместимости препарата Оралсепт® с другими лекарственными средствами не установлено. Оралсепт® представляет собой новый спрей для местного применения – 1 доза (одно распыление) – 0,255 мкг бензидамина.

Дозирование: Детям в возрасте 3–6 лет: 1 распыление на каждые 4 кг массы тела до максимальной дозы, эквивалентной 4 распылениям 2–6 раз в сутки; детям в возрасте 6–12 лет – 4 распыления 2–6 раз в сутки.

Взрослым: 4–8 распылений 2–6 раз в сутки.

Показаниями к применению препарата Оралсепт® являются инфекционно-воспалительные заболевания полости рта и глотки – фарингит, тонзиллит, фаринготонзиллит, ангина, глоссит, гингивит, стоматит различной этиологии, постлучевой эпителиит, кандидоз полости рта (в составе комплексной терапии); в послеоперационном периоде на полости рта и глотки – тонзиллэктомии, аденотомии, крио- и лазерной хирургии новообразований ротоглотки; после травм и оперативных вмешательств на нёбе, полости рта, нижней челюсти. Нами проведено лечение 50 детей в возрасте от 6 до 12 лет с острым тонзиллофарингитом. 25 пациентов составили основную группу, в схемы комплексной терапии которых была включена местная терапия спреем Оралсепт®. Контрольную группу составили 25 детей, которые не получали местной терапии бензидамином.

Лечебный курс включал местное использование Оралсепта® по 4–6 распылений 4–6 раз в сутки в течение 7–10 дней. Критериями клинической эффективности лечения служили фарингоскопическая картина и субъективные ощущения пациента (спонтанная боль в горле и боль при глотании). Результаты анализа эффективности свидетельствуют, что у пациентов основной группы выздоровление наступило на 5-6 сутки: купировались болевой синдром; разрешились отек, гиперемия и инъекция сосудов слизистой оболочки небных миндалин а также окружающих их тканей. Экссудат и микровезикулы на слизистой оболочке миндалин, небных дужек и задней стенке глотки регрессировали на 4-е сутки заболевания при хорошей переносимости препарата у большинства детей. У больных же контрольной группы инволюция клинической картины острого тонзиллофарингита отмечена только на 8–9 сутки. Таким образом, правильно подобранная и своевременно проведенная фармакотерапия обеспечивает сохранность функции защитных факторов слизистой оболочки глотки и активность лимфаденоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера – важного фактора локального и системного иммунитета. Являясь нестероидным противовоспалительным средством из группы индазолов, новый Оралсепт-спрей®, с одной стороны, уменьшает воспалительные процессы и отечность пораженных тканей, с другой – способствует купированию болевого синдрома. Высокий противовоспалительный, анальгезирующий, антибактериальный и противогрибковый эффект получен при лечении воспалительных заболеваний ротовой полости и горла: фарингита, гингивита, глоссита, стоматита, ларингита, тонзиллита, афтозных язв как у детей, так и у взрослых пациентов.

Список литературы находится в редакции.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь