Боль в горле у детей: местная комбинированная терапия

Боль в горле является наиболее частой жалобой, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Эта жалоба доминирует при острых инфекционных заболеваниях ротоглотки (фарингит, тонзиллит) и часто сопровождает неспецифические инфекции верхних дыхательных путей или ОРВИ.

Острый фарингит может трактоваться как воспаление слизистой оболочки глотки, вызванное вирусной, бактериальной или микотической инфекцией, а также механическими, термическими и химическими поражениями глотки, сопровождающееся болями, першением или дискомфортом в горле.

Распространенность острого тонзиллофарингита (ОТФ) среди детей, сложность быстрой диагностики его этиологии сделали данное заболевание одной из наиболее обсуждаемых проблем в оториноларингологии. Ребенок до определенного возраста не может предъявить конкретной жалобы, поэтому важно учитывать клинические проявления с первого дня заболевания. При ОТФ имеет место острое воспаление преимущественно небных миндалин, а также окружающих их тканей, протекающее с отеком, гиперемией, наличием экссудата на миндалинах (тонзиллит) при участии слизистой оболочки глотки (фарингит). Заболевание часто сопровождается повышением температуры тела, интоксикацией, резкими болями при глотании и реакцией регионарных лимфатических узлов. В проведенных многочисленных исследованиях получены достоверные данные, что основной и наиболее значимой причиной возникновения ОТФ является вирусная инфекция. Бактериальный возбудитель – ß-гемолитический стрептококк группы А, ранее считающийся ведущим в этиологии заболевания, по частоте в разы уступает вирусным возбудителям. Ведущую позицию среди вирусов занимают аденовирус, вирус Эпштейна–Барр и энтеровирус, однако к воспалению лимфоидного глоточного кольца могут приводить и другие возбудители респираторных вирусных инфекций [Hsieh T.H. et al., 2011].

Основными принципами терапии заболеваний верхних отделов респираторного тракта у детей являются уменьшение выраженности симптомов болезни, предотвращение развития гнойных и негнойных осложнений при бактериальной инфекции, уменьшение частоты развития побочных эффектов лечения.

Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллитов: не предотвращая бактериальную суперинфекцию, она потенцирует размножение бактериальной флоры, не чувствительной к данному противомикробному препарату, а также грибов, не говоря о развитии дисбиотических изменений в полости рта, носоглотке и желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В мировой литературе применение антибиотиков рекомендуется ограничить доказанными случаями стрептококковых тонзиллитов. Это обусловлено тем, что пропущенный стрептококковый тонзиллит опасен как гнойными (лимфаденит, абсцессы глотки), так и системными (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, PANDAS-синдром) осложнениями [Shulman et al., 2012].

Однако до сегодняшнего дня большая часть больных детей с ОТФ подвергается необоснованному антибактериальному лечению. Причины этого – общность клинической картины всех форм заболевания и трудности этиологической диагностики при первичном осмотре пациента. Необходимость этиологической дифференциации тонзиллитов уже в 1975 г. привела к созданию клинической оценочной шкалы Walsh. В 1998 г. для детей (от 3 до 15 лет) была предложена шкала оценки клинических симптомов – шкала McIsaac, широко используемая в настоящее время. Вне зависимости от этиологии заболевания для ОТФ характерны острое начало с температурой до 39–40 °С, озноб, боли в горле; гиперемия слизистых миндалин, язычка и глотки; отечность миндалин, язычка и глотки; часто фолликулярный или лакунарный выпот; рыхлые налеты на миндалинах. Согласно оценке по шкале McIsaac, при 0–1 балле антибиотики не применяются, используется местное и симптоматическое лечение. Если оценка по шкале McIsaac составляет 2 и более балла, необходимо провести бактериальный посев из зева или экспресс-тест на стрептококк. При положительных результатах теста необходимо использование антибиотикотерапии, при отрицательных – антибиотикотерапия не назначается. В случаях наличия опасных симптомов, признаков скарлатины, осложнений, документированного контакта с больным, инфицированным ß-гемолитическим стрептококком группы А, ревматизма в анамнезе антибиотикотерапию следует начать до получения результатов посевов [McIsaac W.J. et al., 2004]. Вместе с тем следует учитывать, что использование шкалы ограничено: шкала не учитывает случаи ОТФ у детей младше 3 лет, составляющие более 50% госпитализированных детей по поводу изменений фарингоскопической картины. В этих случаях необходимо учитывать наличие катаральных явлений (гиперемия конъюнктив, затрудненное носовое дыхание), с боль...

С.В. Старостина