Клиническая Нефрология №2 / 2022
Эффективность и безопасность ИНГЛТ-2 для реципиентов почечного аллотрансплантата с посттрансплантационным сахарным диабетом: открытое одноцентровое проспективное исследование
1) ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗМ, Москва, Россия;
2) Кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва, Россия;
3) ГБУЗ «Городская клиническая больница No 52» ДЗМ, Москва, Россия;
4) Кафедра госпитальной терапии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Цель: изучить безопасность и эффективность терапии ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ-2) для реципиентов почечного трансплантата (ПТ) с пострансплантационным сахарным диабетом (ПТСД).
Материал и методы. Пятьдесят семь реципиентов ПТ, перенесших трансплантацию более года назад, с диагнозом ПТСД, со стабильной функцией почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации – рСКФ>30 мл/мин/1,73 м2) на фоне иммуносупрессивной терапии были включены в открытое одноцентровое проспективное исследование применения иНГЛТ-2 (канаглифлозин 300 мг/сут. или эмпаглифлозин 25, или дапаглифлозин 10 мг/сут.) и других сахароснижающих препаратов (метформин, инсулин, сульфонилмочевина, глиниды и ингибиторы дипептидилпептидазы-4) в различной комбинации в течение 24 недель. Пациенты были распределены по группам: первая (опытная) – 12 человек (11 мужчин), получавших иНГЛТ-2 в комбинации с другими сахароснижающими препаратами, и вторая (контрольная) – 45 человек (23 мужчины) на стандартной сахароснижающей терапии без иНГЛТ-2.
Результаты. Пятьдесят семь реципиентов ПТ (12 человек на иНГЛТ-2 и 45 – на стандартной сахароснижающей терапии; 33 мужчины) завершили исследование. Через 24 недели после начала терапии иНГЛТ-2 статистически значимые различия были получены в первой (опытной) группе по сравнению со второй (контрольной) в отношении гликемического контроля ∆% глюкозы плазмы натощак – 2,34 против 8,38; ∆р=0,047, ∆% НbА1с -2,02 против -0,89; ∆р=0,022; антропометрических показателей ∆% массы тела -6,42 против -1,9; р=0,001, ∆%ИМТ -5,25 против 0,36; р=0,002, гемодинамики ∆% САД -2,31 против 0,00; р=0,000. По метаболическим показателям отмечено достоверное изменение ∆% мочевой кислоты: -23,61 против -2,86; р=0,041.
По гематологическим показателям ∆% эритроцитов 9,47 против 2,05; р=0,041.
Не было статистически значимых различий между опытной и контрольной группами по функции почечного аллотранплантанта: ∆% рСКФ -9,65 против - 10,53; р=0,083, ∆% МАУ 0,00 против 0,00; р=0,248. Не выявлено разницы в отношении иммуносупрессивной терапии: минимальная концентрация ингибиторов кальциневрина (С0) ∆% циклосоприн 0,00 против -6,15; р=0,826, ∆% такролимус 7,14 против 0,00; р=0,317. Частота побочных эффектов не различалась: случаи мочевой инфекции 1/11 (9%) против 3/42 (7,1%); р>0,05.
Выводы. Ингибиторы НГЛТ-2 в комбинации с другими сахароснижающими препаратами безопасно улучшают антропометрические и метаболические показатели реципиентов ПТ с ПТСД по сравнению с использованием стандартной терапии СД без иНГ-ЛТ-2. Отмечено повышение уровня эритроцитов в первой группе.
Введение
Результаты EMPAREG-OUTCOME, CANVAS, CREDENCE, DECLARE-TIME служат основанием того, что ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (иНГЛТ-2) в последнее время рекомендуются для лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и высоким сердечно-сосудистым риском [1]. Пациенты с посттрансплантационным СД (ПТСД) также имеют высокий сердечно-сосудистый риск [2].
ПТСД может возникать после трансплантации почки. У 10–20% реципиентов ПТ без предшествующего анамнеза СД развивается гипергликемия – в основном из-за применения высоких доз иммуносупрессивной терапии [3–5]. Развитие ПТСД связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и плохим прогнозом для выживаемости пациента [6]. Сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с ПТСД служат результатом непрерывного кардиоренального взаимодействия. Поэтому их лечение должно быть комплексным, нацеленным на устранение множества факторов риска. Применение иНГЛT-2 стало предпочтительным методом лечения пациентов с СД2 и высоким сердечно-сосудистым риском [7]. Ингибирование НГЛT-2 улучшает контроль гликемии, может уменьшать индекс массы тела (ИМТ) и эпикардиальную жировую массу, снизжать окислительный стресс и асептическое воспаление, улучшать функцию сосудов. иНГЛТ-2 способствуют снижению гиперурикемии, усилению аутофагии и лизосомальной деградации, повышению уровня эритропоэтина и числа циркулирующих проваскулярных клеток-предшественников [8].
Снижение основных сердечно-сосудистых событий, по-видимому, наиболее выраженно у пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Оно не зависит от гипогликемизирующего эффекта иНГЛТ-2, сердечной недостаточности и почечного риска [9].
Наиболее частыми побочными эффектами, о которых сообщалось в клинических и наблюдательных исследованиях, являются инфекции половых органов.
Дискуссионны вопросы взаимодействия сахароснижающих препаратов с иммуносупрессантами и их влияния на фармакокинетику. Несмотря на возможности современной иммуносупрессии, связанной с применением ингибиторов кальциневрина – ИКН (такролимуса), у реципиентов ПТ обычно наблюдается снижение СКФ менее 70 мл/мин/1,73 м2 из-за наличия единственной функционирующей почки [11]. Ингибирование НГЛT-2 изначально снижает внутриклубочковое давление, но со временем стабилизирует функцию почек [12, 13]. Это потенциально может иметь долгосрочный положительный эффект для пациентов с ПТСД как для выживаемости ПТ, так и для прогноза пациента в целом, в том случае если терапия иНГЛТ-2 будет безопасной для реципиентов ПТ.
Целью исследования было изучение возможности безопасного использования иНГЛТ-2 у реципиентов почечного аллотрансплантата (ПАТ) с ПТСД.
Материал и методы
С ноября 2017 по январь 2019 г. В ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗМ были обследованы 104 реципиента ПАТ. У 47 из них диагноз ПТСД был снят в связи с нормальными уровнями гликированного гемоглобина (HbА1с) и гликемии натощак без сахароснижающей терапии. В исследование были включены 57 реципиентов ПАТ с ранее установленным диагнозом ПТСД, согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и Российской ассоциации эндокринологов [14, 15] (уровень глюкозы в плазме натощак >7,0 ммоль/л или 2-часовой уровень глюкозы в плазме >11,1 ммоль/л после глюкозотолерантного теста или HbA1c>6,5%), проживших более года после АТП и наблюдавшихся в Городском нефрологическом центре ДЗМ. Критерии включения: возраст старше 18 лет, трансплантация более 1 года назад, стабильная функция почек (отклонение уровня креатинина сыворотки не более чем на 20% в течение последних 2 месяцев) и стабильная иммуносупрессивная терапия в течение как минимум 3 месяцев до включения. Пациенты с расчетной СКФ (рСКФ) менее 30 мл/ мин/1,73 м2, беременные или кормящие матери в исследовании не участвовали....
