Клинико-диагностические особенности субинволюции матки и послеродового эндометрита

В структуре гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний лидирующую позицию занимает послеродовый эндометрит (ПЭ). При этом практически в каждом втором случае при ПЭ имеет место сниженная сократительная способность миометрия, что проявляется субинволютивными размерами и объемом послеродовой матки. Однако субинволюция матки (СИМ) не только как самостоятельная нозологическая единица, но и как предстадия ПЭ имеет ряд клинико-лабораторных особенностей, что требует профилактики, своевременной диагностики и лечебных мероприятий. Цель: Изучить клинико-анамнестические, лабораторные и инструментально-диагностические особенности течения СИМ у женщин после самопроизвольных и оперативных родов. Материалы и методы: На клинических базах Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого за период 2019–2022 гг. проведен ретроспективный анализ 200 карт родильниц; из них 100 историй женщин с легкой формой ПЭ и 100 – с диагнозом «субинволюция матки». В каждой группе выделено 2 подгруппы, состоящие из 50 историй родильниц после самопроизвольных родов (СР) и 50 историй пациенток после абдоминального родоразрешения. Результаты: Были выявлены значимые различия клинического течения заболевания у женщин выделенных групп. Так, жалобы у родильниц с СИМ появлялись на 4 дня позже (13-е сутки), чем у пациенток с ПЭ (9-е сутки); при этом после абдоминальных родов клинические проявления имелись значимо чаще, чем в подгруппах после СР (p<0,05): боли внизу живота и кровянистые выделения были у всех родильниц после операции кесарева сечения (КС), а гноевидные выделения – более чем у половины пациенток – 66/100 (66%), p<0,05. При этом у родильниц с СИМ после СР жалобы отсутствовали, а у пациенток в подгруппе после КС в 9/50 (18%) были диагностированы боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей – у 19/50 (38%), гноевидные выделения – у 13/50 (26%). Более выраженные воспалительные изменения в анализе крови были характерны для родильниц с ПЭ (особенно в подгруппе после оперативных родов) за счет более высоких показателей лейкоцитов, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (p<0,05). У женщин с ПЭ в 78% случаев по данным ультразвукового исследования регистрировались субинволютивные размеры матки. Заключение: Таким образом, СИМ имеет ряд клинико-лабораторных особенностей, которые позволяют ее относить к изолированному осложнению пуэрперия. Наличие воспалительных изменений в анализах крови подтверждает преобладание инфекционного компонента над сниженной сократительной функцией миометрия у пациенток с ПЭ после КС; тогда как у женщин после СР преобладает сниженная сократительная функция миометрия без явных клинических проявлений и воспалительных изменений в анализах крови. Результаты представленного исследования еще раз подчеркивают необходимость своевременной диагностики субинволютивных изменений матки. Вклад авторов: Галкина Д.Е. – концепция и дизайн исследования, статистическая обработка данных; Макаренко Т.А. – редактирование статьи; Фадеева Т.А., Дресвянская Т.В. – сбор материала. Конфликт интересов: Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки. Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных. Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем. Для цитирования: Галкина Д.Е., Макаренко Т.А., Фадеева Т.А., Дресвянская Т.В. Клинико-диагностические особенности субинволюции матки и послеродового эндометрита. Акушерство и гинекология. 2023; 8: 67-77 https://dx.doi.org/10.18565/aig. 2023.87

Проблема своевременной диагностики и лечения гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний (ГВПЗ) является одной из актуальных в современной практике акушера-гинеколога. Лидирующую позицию в общей структуре ГВПЗ занимает послеродовый эндометрит (ПЭ), частота которого колеблется в диапазоне 15–50% [1, 2]; при этом в группе женщин после операции кесарева сечения (КС) эта патология может достигать 55–85% [3, 4].

Согласно литературным данным, за последние десятилетия наметилась тенденция к развитию стертых форм ПЭ, при которых классические клинические проявления имеют место лишь у трети больных [5]. Также следует отметить, что, как правило, жалобы и симптомы манифестируют уже после того, как родильница покидает стены родовспомогательного учреждения, что приводит к запоздалой диагностике и отсроченному лечению [6].

Согласно клиническим рекомендациям (2016), по течению выделяют 3 формы ПЭ: легкую, средней тяжести и тяжелую; а также существует стертая форма ПЭ, при которой первые симптомы могут появляться лишь к 7-м суткам пуэрперия [7]. При этом ПЭ после оперативных родов выделяют отдельно, так как в таком случае он протекает значительно тяжелее, и в клинической картине могут появляться такие симптомы, как вздутие живота, задержка стула и отхождения газов, снижение количества выделяемой мочи за сутки [7].

Практически в каждом втором случае ПЭ (51%) имеет место сниженная сократительная способность миометрия, что укладывается в такое понятие, как субинволюция матки (СИМ) – состояние более медленного возвращения исходных размеров и объема матки в послеродовом периоде и в течение 6 недель после родов [7, 8]. В основе развития данного патологического состояния лежит недостаточная сократительная способность миометрия в пуэрперальном периоде, которая может быть обусловлена рядом факторов: в 86,6% – нарушением оттока содержимого из полости матки; из них на спазм внутреннего зева приходится 20,9%, гиперанте- или ретрофлексию матки – 11,9%, наличие большого количества децидуальной ткани, оболочек и/или крупных сгустков крови – 52,2%, задержку частей плаценты – 1,5% [7–9]. Следует отметить, что больший процент этих осложнений приходится на оперированный орган, а в 13,4% случаев – это идиопатическое нарушение сократимости при отсутствии на это видимых причин [7–9].

Горин В.С. и соавт. (2011) предложили классификацию СИМ, основанную на данных гистероскопии. Авторы выделяют 2 типа СИМ: первый тип обусловлен наличием сгустков крови в полости матки (по сути – гематометра/лохиометра), второй определяется на фоне остатков плацентарной ткани [10]. Однако следует понимать, что наличие децидуальной ткани заведомо формирует инфекционно-воспалительный процесс в полости матки, что в ряде случаев позволяет рассматривать СИМ как предстадию ПЭ.

Также существует еще одна классификация, согласно которой выделяют два типа СИМ в зависимости от причинных факторов: истинная субинволюция, которая имеет место после родов крупным плодом или многоплодной беременности, а также у женщин с высоким паритетом, и инфицированная – развивается на фоне формирующегося инфекционного процесса в матке при длительном безводном промежутке, многоводии, хориоамнионите и т.д. [10, 11]. Вероятно, первый тип можно рассматривать как самостоятельную форму осложнения послеродового периода, второй – как предстадию формирования ПЭ.

Таким образом, вокруг причастности СИМ к развитию ПЭ имеется ряд контраверсионных мнений. Так, некоторые авторы считают СИМ предстадией развития эндометрита [10, 11], другие относят ее к самостоятельной нозологической единице, так как клиническая картина и патоморфологические изменения не коррелируют с таковыми при классических формах ПЭ [11, 12]. Следует отметить, что в классификации ВОЗ 9-го пересмотра имеется указание на СИМ, однако в МКБ-10 ее относят к категории О90.8, которая включает в себя другие осложнения послеродового периода, не классифицированные в других рубриках, а в рубрикаторе МКБ 11-го пересмотра – к категориям JB44.Y (другие уточненные осложнения послеродового периода) или JB44.Z (осложнения послеродового периода, неуказанные).

Частота встречаемости СИМ в структуре всех осложнений пуэрперия достаточна высока: так, на долю данной патологии приходится от 11 до 51,5% всех осложнений у родильниц [13]. По данным эхографии и гистероскопии СИМ встречается у 10–31% родильниц; при этом в 15–86,7% случаев СИМ манифестирует в развернутую клиническую картину эндометрита [13, 14]. Следует обратить внимание на то, что зачастую под субинволютивными изменениями матки могут понимать такие состояния, как лохиометра/гематометра, которые, по сути, отражают гистопатические изменения матки в случае ее сниженной сократительной способности.

В отношении основных причин формирования СИМ в отечественной и зарубежной литературе имеется не так много данных. Так, принято считать, что в основе сократительной гипофункции миометрия лежит ряд соматических (сопутствующий инфекционно-воспалительный и эндокринный статус), возра...

Галкина Д.Е., Макаренко Т.А., Фадеева Т.А., Дресвянская Т.В.