Акушерство и Гинекология №8 / 2023
Клинико-диагностические особенности субинволюции матки и послеродового эндометрита
1) ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Красноярск, Россия;
2) КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 4», Красноярск, Россия
Проблема своевременной диагностики и лечения гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний (ГВПЗ) является одной из актуальных в современной практике акушера-гинеколога. Лидирующую позицию в общей структуре ГВПЗ занимает послеродовый эндометрит (ПЭ), частота которого колеблется в диапазоне 15–50% [1, 2]; при этом в группе женщин после операции кесарева сечения (КС) эта патология может достигать 55–85% [3, 4].
Согласно литературным данным, за последние десятилетия наметилась тенденция к развитию стертых форм ПЭ, при которых классические клинические проявления имеют место лишь у трети больных [5]. Также следует отметить, что, как правило, жалобы и симптомы манифестируют уже после того, как родильница покидает стены родовспомогательного учреждения, что приводит к запоздалой диагностике и отсроченному лечению [6].
Согласно клиническим рекомендациям (2016), по течению выделяют 3 формы ПЭ: легкую, средней тяжести и тяжелую; а также существует стертая форма ПЭ, при которой первые симптомы могут появляться лишь к 7-м суткам пуэрперия [7]. При этом ПЭ после оперативных родов выделяют отдельно, так как в таком случае он протекает значительно тяжелее, и в клинической картине могут появляться такие симптомы, как вздутие живота, задержка стула и отхождения газов, снижение количества выделяемой мочи за сутки [7].
Практически в каждом втором случае ПЭ (51%) имеет место сниженная сократительная способность миометрия, что укладывается в такое понятие, как субинволюция матки (СИМ) – состояние более медленного возвращения исходных размеров и объема матки в послеродовом периоде и в течение 6 недель после родов [7, 8]. В основе развития данного патологического состояния лежит недостаточная сократительная способность миометрия в пуэрперальном периоде, которая может быть обусловлена рядом факторов: в 86,6% – нарушением оттока содержимого из полости матки; из них на спазм внутреннего зева приходится 20,9%, гиперанте- или ретрофлексию матки – 11,9%, наличие большого количества децидуальной ткани, оболочек и/или крупных сгустков крови – 52,2%, задержку частей плаценты – 1,5% [7–9]. Следует отметить, что больший процент этих осложнений приходится на оперированный орган, а в 13,4% случаев – это идиопатическое нарушение сократимости при отсутствии на это видимых причин [7–9].
Горин В.С. и соавт. (2011) предложили классификацию СИМ, основанную на данных гистероскопии. Авторы выделяют 2 типа СИМ: первый тип обусловлен наличием сгустков крови в полости матки (по сути – гематометра/лохиометра), второй определяется на фоне остатков плацентарной ткани [10]. Однако следует понимать, что наличие децидуальной ткани заведомо формирует инфекционно-воспалительный процесс в полости матки, что в ряде случаев позволяет рассматривать СИМ как предстадию ПЭ.
Также существует еще одна классификация, согласно которой выделяют два типа СИМ в зависимости от причинных факторов: истинная субинволюция, которая имеет место после родов крупным плодом или многоплодной беременности, а также у женщин с высоким паритетом, и инфицированная – развивается на фоне формирующегося инфекционного процесса в матке при длительном безводном промежутке, многоводии, хориоамнионите и т.д. [10, 11]. Вероятно, первый тип можно рассматривать как самостоятельную форму осложнения послеродового периода, второй – как предстадию формирования ПЭ.
Таким образом, вокруг причастности СИМ к развитию ПЭ имеется ряд контраверсионных мнений. Так, некоторые авторы считают СИМ предстадией развития эндометрита [10, 11], другие относят ее к самостоятельной нозологической единице, так как клиническая картина и патоморфологические изменения не коррелируют с таковыми при классических формах ПЭ [11, 12]. Следует отметить, что в классификации ВОЗ 9-го пересмотра имеется указание на СИМ, однако в МКБ-10 ее относят к категории О90.8, которая включает в себя другие осложнения послеродового периода, не классифицированные в других рубриках, а в рубрикаторе МКБ 11-го пересмотра – к категориям JB44.Y (другие уточненные осложнения послеродового периода) или JB44.Z (осложнения послеродового периода, неуказанные).
Частота встречаемости СИМ в структуре всех осложнений пуэрперия достаточна высока: так, на долю данной патологии приходится от 11 до 51,5% всех осложнений у родильниц [13]. По данным эхографии и гистероскопии СИМ встречается у 10–31% родильниц; при этом в 15–86,7% случаев СИМ манифестирует в развернутую клиническую картину эндометрита [13, 14]. Следует обратить внимание на то, что зачастую под субинволютивными изменениями матки могут понимать такие состояния, как лохиометра/гематометра, которые, по сути, отражают гистопатические изменения матки в случае ее сниженной сократительной способности.
В отношении основных причин формирования СИМ в отечественной и зарубежной литературе имеется не так много данных. Так, принято считать, что в основе сократительной гипофункции миометрия лежит ряд соматических (сопутствующий инфекционно-воспалительный и эндокринный статус), возра...