Менопауза в ревматологии: что важно знать гинекологу?

Для большинства ревматических заболеваний характерен половой диморфизм, а наибольшее число пациентов на приеме у ревматолога – женщины. Кроме того, для ревматических, как и для других, заболеваний характерен определенный возраст дебюта, и ряд ревматических заболеваний развивается в период пери- и постменопаузы. С другой стороны, известно, что течение многих ревматических заболеваний может изменяться с изменением репродуктивного статуса женщины – наступления беременности или менопаузы. Наконец, традиционная терапия, используемая для купирования климактерических симптомов – менопаузальная гормонотерапия (МГТ), при ревматических заболеваниях может не назначаться в ряде случаев без обоснованных на то причин. В настоящей публикации рассмотрены, по мнению авторов, наиболее актуальные вопросы менопаузы и климактерического синдрома у пациенток с различными ревматическими заболеваниями, которые могут быть полезны гинекологу в повседневной практике.
Заключение: В настоящее время накоплен обширный опыт применения МГТ при различных ревматических заболеваниях. Безусловно, МГТ не должна рассматриваться как компонент лечения ревматических заболеваний, однако и ревматическое заболевание не должно рассматриваться как абсолютное противопоказание к назначению МГТ. Окончательное решение о назначении МГТ в сложных ситуациях должно приниматься коллегиально при участии ревматолога, гинеколога и хорошо осведомленной о пользе и рисках пациентки.

Вклад авторов: Паневин Т.С. – концепция, поисковая работа, написание текста; Сметник А.А. – написание, редактирование текста, финальное утверждение рукописи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Поисково-аналитическая работа выполнена без финансовой поддержки.
Для цитирования: Паневин Т.С., Сметник А.А. Менопауза в ревматологии:
что важно знать гинекологу?
Акушерство и гинекология. 2023; 8: 30-37
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.140

После снижения содержания половых гормонов в организме женщины формируется шлейф нейровегетативных и обменных нарушений, с которыми женщина не должна оставаться одна. Хорошо известно, что наступление периода менопаузального перехода и постменопаузы ассоциировано не только с классическими климактерическими симптомами, но и с развитием или ухудшением течения многих соматических заболеваний. Большинство пациентов ревматолога – это женщины.

В контексте менопаузы в ревматологии существует ряд актуальных вопросов. Во-первых, ряд ревматических заболеваний развивается или изменяет свое течение с наступлением менопаузы. Во-вторых, наступление менопаузы может быть ассоциировано с появлением или усилением суставных болей. В-третьих, течение и лечение ревматических заболеваний может сопровождаться ранней и преждевременной менопаузой. В-четвертых, иммуновоспалительные ревматические заболевания и постменопауза ассоциированы с развитием остеопороза. Наконец, существуют трудности в назначении менопаузальной гормонотерапии (МГТ) при ревматических заболеваниях, в первую очередь из-за возможного увеличения риска развития ее специфических осложнений (в первую очередь тромбозов).

Вместе с тем нужно понимать, что патогенез ревматических заболеваний крайне гетерогенен, и зачастую один и тот же препарат МГТ может оказывать принципиально разные плейотропные эффекты на ревматические заболевания. Настоящая публикация адресована в первую очередь практикующим врачам-гинекологам с целью увеличения знаний в области ревматологии, необходимых при решении вопроса о возможности назначения МГТ у пациенток с сопутствующей ревматической патологией.

Суставная боль и менопауза

Дефицит эстрогенов может сопровождаться появлением или усилением боли в суставах. В исследовании Women’s Health Initiative study (WHI) среди 16 608 участниц встречаемость хронической мышечно-скелетной боли достигала 20%; при этом женщины, принимавшие МГТ хотя бы в течение 1 года, в среднем значимо реже жаловались на данный симптом [1]. В то же время женщины, получавшие комбинацию конъюгированного эквинного эстрогена 0,625 мг/сут + медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг/сут, более часто сообщали об улучшении симптоматики суставной боли и скованности, по сравнению с группой, получавшей плацебо (47,1% против 38,4%; отношение шансов (ОШ) 1,43; 95% ДИ 1,24–1,64; p<0,001). В другом исследовании среди женщин азиатской популяции в возрасте 44–55 лет (n=2125) суставная боль или скованность встречались в среднем в каждом четвертом случае и значимо чаще отмечались у женщин в постменопаузе в сравнении с женщинами с сохраненным менструальным циклом [2].

Отмечено, что важным фактором возникновения хронической мышечно-скелетной боли является стремительность возникновения дефицита эстрогенов, которая может быть обусловлена хирургическим вмешательством (пангистерэктомия), прекращением приема МГТ, а также при применении антиэстрогенных препаратов при лечении злокачественных новообразований молочной железы. Так, по данным японского исследования, среди 329 пациенток, получавших ингибиторы ароматазы (анастрозол или эксеместан), в среднем уже через 6 месяцев от начала терапии 27% отметили появление выраженных артралгий, что в ряде случаев служило причиной отмены данных препаратов [3].

В исследовании АТАС (n=5433), в ходе которого сравнивались эффективность и безопасность двух антиэстрогенных препаратов – анастрозола и тамоксифена, появление болей в суставах отмечалось у 36,5 и 30,9% пациенток. При этом предшествующий анамнез по проведению МГТ, который прекращен на время химиотерапии, ассоциировался с более частым появлением артралгий – 40,6 и 28,4% (p<0,0001) [4].

Анальгетическое действие эстрогенов может быть обусловлено присутствием эстрогеновых рецепторов и фермента ароматазы в центральной нервной системе (ЦНС). Согласно экспериментальным работам, оба типа эстрогеновых рецепторов широко представлены в ЦНС – в ядрах тройничного нерва, задних корешков спинного мозга, а также в областях мозга, отвечающих за модуляцию стресса, тревоги и боли. На уровне ЦНС действие эстрогенов способно активировать нисходящие антиноцицептивные пути (в том числе эндорфиновую систему) и подавлять афферентацию адренергической системы, определяющую передачу болевых сигналов [5].

Еще одним потенциальным механизмом регуляции боли является влияние эстрогенов на воспаление. Показано, что под действием эстрогенов ингибируется синтез провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1, -6, фактора некроза опухоли), а также активность клеток неспецифического иммунитета [6].

Косвенным подтверждением влияния эстрогенов на восприятие боли является фибромиалгия – заболевание, характеризующееся распространенной болью, утомляемостью, психоэмоциональными ...

0,001).>

Паневин Т.С., Сметник А.А.