ОСТЕОАРТРИТ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: ДИАГНОСТИКА, МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТА И ЛЕЧЕНИЕ ВРАЧАМИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Коксартроз. Ассоциация травматологов-ортопедов России. Ассоциация ревматологов России. 2021. ID: 666. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/ schema/666_1 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России).

Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичного остеоартрита (для специалистов первичного звена: врачей-терапевтов, врачей общей практики). Проект. Российское научное медицинское общество терапевтов, Ассоциация ревматологов России. 2022. Доступ: https://rnmot.org/images/public/uploads/RNMOT/Docs/ Рекомендации20%РНМОТ%20ОА_30082022.pdf (официальный сайт РНМОТ)

Адаптировано со ссылками на использованную литературу

Диагностика

1

• При обследовании пациента с подозрением на остеоартрит (ОА) тазобедренного сустава рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1].

• Жалобы пациентов с коксартрозом зависят от стадии патологического процесса. Боль в тазобедренном суставе возникает при нагрузке или движениях и усиливается после ходьбы. Боли локализуются, прежде всего, в паховой области. Они могут иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра, в переднюю часть коленного сустава, реже – в ягодичную область. Возникают тугоподвижность, на более поздних стадиях – контрактуры тазобедренного сустава, а функциональные нарушения приводят к снижению возможностей самообслуживания и продолжительности ходьбы. Кроме того, при одностороннем коксартрозе нередко отмечается укорочение нижней конечности на стороне поражения [1].

• При подозрении на ОА тазобедренного сустава рекомендовано выполнить оценку общего состояния пациента, функции пораженных суставов, а также измерение его роста и массы тела: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Функцию пораженного тазобедренного сустава рекомендовано оценивать по степени ограничения амплитуды движений в нем, состоянию околосуставных мышц и мышц нижней конечности в целом, изменению оси и укорочению конечности, а также по походке пациента. При оценке походки следует обращать внимание на степень опоры пациента на ногу, наличие хромоты, расстояние, которое может пройти больной. Рекомендуется также уделять особое внимание выражению лица пациента и степени дискомфорта, который он может испытывать [1].

• Обследование пациента с подозрением на коксартроз рекомендовано проводить в вертикальном и горизонтальном положениях, а также во время ходьбы. Кроме того, необходимо отметить, что при диспластическом коксартрозе чрезмерная антеверсия и вальгусная шейка бедренной кости, связанные с аплазией вертлужной впадины, на начальных стадиях развития болезни формируют у пациента широкую амплитуду движений в тазобедренном суставе, часто выходящую за пределы нормального диапазона. Поэтому такие пациенты часто увлекаются танцами или йогой. Тугоподвижность тазобедренного сустава, характерная для большинства вариантов коксартроза, развивается значительно позже [1].

• Оценка степени суставной боли посредством визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) играет свою роль в маршрутизации пациента при его обращении к врачу первичного звена: превышение порога в 70 мм расценивается как «аномальная» боль и является поводом для консультации ревматолога [3].

• До сих пор не выделен какой-то один фактор, ответственный за развитие ОА тазобедренного сустава. По современным представлениям, развитие коксартроза происходит вследствие сочетанного воздействия различных биологических и механических факторов, таких как метаболические расстройства, генетическая или наследственная предрасположенность, возраст, аномалии развития сосудов, наличие избыточного веса и неблагоприятных условий окружающей среды и труда, а также сопутствующих заболеваний. Кроме того, к факторам, способствующим развитию этой формы ОА, следует относить и патологически измененный процесс репаративной регенерации структур сустава в ответ на какой-либо повреждающий агент [1].

2

Пациентам с подозрением на коксартроз рекомендован стандартный комплекс лабораторных исследований: общий (включая определение скорости оседания эритроцитов), биохимический анализ крови, определение антигенов вирусов гепатита B и С, антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B, к вирусу гепатита C в крови, к бледной трепонеме в нетрепонемных тестах (RPR, РМП в сыворотке крови, коагулограмма, общий (клинический) анализ мочи, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), исследование C-реактивного белка в сыворотке крови: УУР – С, УДД – 5 [1]. Из-за отсутствия специфических лабораторных критериев коксартроза указанные методы назначаются преимущественно с целью оценки состояния внутренних органов и систем пациента и дифференциальной диагностики. Вместе с тем в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR) такой лабораторный показатель, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), используется для верификации коксартроза (см. ниже) [1].

3

• Всем больным с подозрением на коксартроз рекомендована рентгенография тазобедренного сустава как наиболее простой и традиционный метод оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа: УУР – А, УДД – 2 [1]. Обзорную рентгенографию таза необходимо проводить с внутренней ротацией стоп под углом 20° с захватом обоих тазобедренных суставов и проксимальных отделов бедренных костей [2]. Рентгенологические признаки различных стадий коксартроза представлены на рисунке. Для тазобедренного сустава нормальным считается размер суставной щели у взрослых 4,0–5,0 мм [2].