РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Ревматоидный артрит. Ассоциация ревматологов России, ОООИ «Российская ревматологическая ассоциация «Надежда». 2021. ID: 250 Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/250_2 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России)

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Диагностика

1

• При сборе анамнеза рекомендуется у всех пациентов с подозрением на ревматоидный артрит (РА) уточнять продолжительность симптомов артрита, длительность утренней скованности, наличие суточного ритма боли в суставах, стойкость признаков поражения суставов: уровень убедительности рекомендации (УУР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1]. Клинически выраженному поражению суставов может предшествовать продромальный период длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период пациента могут беспокоить повышенная утомляемость, похудание, артралгии, субфебрильная температура тела.

• Начало РА характеризуется большим разнообразием. Условно выделяют следующие варианты дебюта заболевания [1]:

• симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев);
• острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением ревматоидного фактора в крови);
• моно-/олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп;
• острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
• острый олигоили полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
• «палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длящихся несколько часов или дней и заканчивающихся полным выздоровлением;
• рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто лучезапястных суставов;
• острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отек и ограничение подвижности суставов («RS3PE-синдром»);
• генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдаются в пожилом возрасте, напоминают ревматическую полимиалгию. Характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

• Утренняя скованность – наиболее частый и характерный признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА. Ее длительность обычно тесно связана с выраженностью синовита и составляет не менее 1 ч. [1].

• У значительной части пациентов РА дебютирует с нехарактерных клинических проявлений, в связи с чем диагноз по существующим критериям не может быть установлен при первичном обследовании. Такое состояние обычно классифицируется как недифференцированный артрит (НДА). Среди пациентов с НДА в течение первого года наблюдения не менее чем у 30% развивает типичный РА. В практике чаще всего встречаются следующие клинические варианты НДА: олигоартрит крупных суставов (коленные, голеностопные, плечевые, тазобедренные); асимметричный артрит суставов кистей; серонегативный по ревматоидному фактору олигоартрит суставов кистей; нестойкий полиартрит [1].

• При физикальном обследовании суставов у всех пациентов с НДА или РА рекомендуется оценивать припухлость суставов и локальную гипертермию кожи, болезненность суставов при пальпации и движении, объем активных и пассивных движений в суставах, наличие деформаций суставов за счет пролиферации тканей, подвывихов и контрактур: УУР – C, УДД – 5 [1].

• Для РА считается характерно симметричное полиартикулярное воспаление пястнофалангового (ПФС) и проксимального межфалангового суставов кистей, лучезапястных суставов. В ряде случаев поначалу превалирует поражение плюснефалангового сустава или крупных суставов [1].

• Наиболее типичные физикальные признаки РА в дебюте заболевания [1]:

• боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) пораженных суставов;
• усиление боли в суставах в ранние утренние часы;
• положительный тест «поперечного сжатия» кисти;
• ослабление силы сжатия кисти (пациенту трудно или невозможно сжать руку в кулак);
• утренняя скованность в суставах ≥30 мин. (длительность зависит от выраженности синовита);
• атрофия межкостных (червеобразных) мышц (наблюдается своеобразное похудание тыла кисти).

• При проведении физикального обследования у всех пациентов с подозрением на РА и установленным диагнозом РА рекомендуется оценивать наличие и выраженность внесуставных проявлений РА: УУР – C, УДД – 5 [14]. Они встречаются почти у 50% больных и считаются фактором риска неблагоприятного прогноза в связи с увеличением летальности. Наиболее частыми системными (эксраартикулярными) проявлениями РА являются конституциональные