Рациональная антибиотикотерапия бактериальных инфекций в педиатрическом стационаре в эпоху глобальной антибиотикорезистентности

Своевременная диагностика и лечение нозокомиальных инфекций является одной из важнейших задач современной медицины. Нозокомиальные инфекции (НИ) развиваются у госпитализированных пациентов на фоне основного заболевания, существенно увеличивают финансовые затраты на лечение и сроки пребывания в стационаре, а также повышают риск развития летального исхода.

В зависимости от условий возникновения все бактериальные инфекции подразделяются на внебольничные и нозокомиальные (внутрибольничные, госпитальные). Точных данных по распространенности НИ в России на сегодняшний день нет. Согласно отчетам Росздравнадзора, количество зарегистрированных случаев НИ составляет менее 35 000 в год, по мнению экспертов, реальная частота инфекций в РФ составляет около 2 млн в год.

Для изучения реальной частоты НИ в стационарах России в 2013 г. было проведено проспективное многоцентровое исследование ЭРГИНИ, в котором приняли участие 4 детских стационара, в том числе Морозовская детская городская клиническая больница. Согласно данным, полученным в результате этого исследования, наибольшая распространенность НИ отмечена в ОРИТ – 36,67%, причем в детских выше, чем во взрослых, затем в отделении неврологии – 6,82%. Частота НИ в терапевтических и хирургических отделениях была примерно одинакова у детей и взрослых. У детей в терапевтических отделениях – 4,76%, в хирургических – 3,4%. По локализации очага у детей преобладают инфекции верхних (34,8%) и нижних дыхательных путей (26,1%), реже встречаются ангиогенные (17,4%), абдоминальные и мочевые инфекции (по 8,7%), инфекции кожи и мягких тканей (4,3%). Важнейшая проблема, связанная с бактериальными инфекциями, – рост резистентности возбудителей к существующим классам антибактериальных препаратов и закономерное снижение эффективности проводимой терапии. Широкое применение антибиотиков с профилактической или лечебной целью, расширение возможностей в оказании помощи пациентам в критическом состоянии, проведение инвазивных процедур у госпитализированных пациентов, применение высоких технологий способствуют селекции резистентных возбудителей у взрослых. Для педиатрических пациентов в исследовании ЭРГИНИ удалось доказать такую связь только для двух факторов: предшествующее (в период до 3 мес) применение антибиотиков и предшествующая госпитализация. Также показано увеличение длительности стационарного лечения в педиатрических стационарах на 10 дней (в 1,7 раза) при развитии НИ. Устойчивые микроорганизмы на сегодняшний день встречаются не только в стационарах, но и во внебольничной среде. Например, пневмококки, основные возбудители внебольничных инфекций верхних и нижних дыхательных путей, по данным мониторинга антибиотикорезистентности, который в течение многих лет проводится Смоленским НИИ антимикробной химиотерапии, демонстрируют клинически значимый рост резистентности в отношении пенициллинов и макролидов выше 20% в популяции, среди детского населения показатели в целом более благоприятные. Однако среди пациентов, госпитализированных в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу в 2015–2016 гг. с осложненным течением отитов и синуситов, нечувствительность пневмококков к пенициллинам составляет около 40%, к макролидам – 43%.

С активным выходом нозокомиальных штаммов во внебольничную среду и появлением пациентов, длительное время находящихся на стационарном лечении, в XXI в. появился новый термин для правильного понимания этиологии этих заболеваний – «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи» (ИСМП). Это инфекции возникают во внебольничных условиях, однако этиологическими агентами являются высокорезистентные возбудители. Они возникают у пациентов, часто находящихся на стационарном лечении и получавших антибактериальную терапию. Кроме того, широкое применение антибиотиков сопровождается «параллельным ущербом» – развитием резистентности не только к тем возбудителям, на которые направлена антибиотикотерапия, но и в отношении возбудителей, не входивших в спектр действия препаратов. Наиболее проблемными в этом отношении антибиотиками, способствующими росту БЛРС-продуцентов, являются цефалоспорины 3 поколения. Карбапенемы и ингибиторзащищенные бета-лактамы являются безопасными в отношении селекции резистентных возбудителей.

Врачи практически всех специальностей в ежедневной практике сталкиваются с назначением антибактериальных препаратов и заинтересованы в постоянном обновлении информации по приоритетным возбудителям инфекций в стационаре и эффективным схемам антибактериальной терапии. Поэтому контр...

О.В. Шаляпина