Фармакотерапия сухого кашля: что нужно знать терапевту?

Аннотация. Сухой (непродуктивный) кашель – одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Несомненно, для устранения кашлевого синдрома в первую очередь необходимо напрямую воздействовать на его этиологию, однако в некоторых случаях причина долгое время остается неясной, либо мучительный сухой кашель доставляет пациенту значительный дискомфорт. Стоит отметить, что в большинстве случаев сухой кашель проходит самостоятельно, не требуя назначения противокашлевых препаратов. Основные показания для противокашлевой терапии включают пневмоторакс, послеоперационный период, коклюш, мучительный кашель, значительно ухудшающий состояние больного, подготовку к проведению бронхоскопии. Наиболее эффективными и безопасными противокашлевыми препаратами, применяемыми на данный момент в клинической практике, являются леводропропизин, преноксдиазин, бутамират.

Введение

В зависимости от наличия мокроты в дыхательных путях кашель подразделяется на влажный (продуктивный, малопродуктивный) и сухой (непродуктивный). К сожалению, сухой кашель в большинстве случаев носит патологический характер, утрачивая свою защитную функцию – эвакуацию мокроты, слизи, инородных частиц и т.д. Высокая интенсивность, частота и продолжительность этого симптома могут приводить к значимому физическому и психическому дискомфорту пациентов, нарушая сон и повседневную активность, что вынуждает их обратиться за медицинской помощью.

Наиболее частыми причинами сухого кашля служат вирусные и бактериальные инфекции респираторного тракта (ОРВИ, бронхит, пневмония), коклюш, бронхиальная астма, в особенности ее кашлевой вариант, интерстициальные заболевания легких, а также гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и риносинуситы [1].

При ОРВИ и бронхите репликация вирусных частиц осуществляется в эпителии дыхательных путей и сопровождается сосудистыми нарушениями, дегенеративными изменениями слизистой оболочки с последующим отторжением пораженных клеток. Сухой кашель в данном случае развивается вследствие раздражения кашлевых рецепторов провоспалительными цитокинами при недостаточной секреции слизи бокаловидными клетками. В дальнейшем он приобретает продуктивный характер и в течение 1–2 нед. проходит самостоятельно. Однако в некоторых случаях сухой кашель персистирует в течение 3 нед. и более в результате формирующейся гиперчувствительности кашлевого рефлекса; в этом случае он может значительно снижать качество жизни пациента и требует медикаментозного лечения [2].

При ГЭРБ кашель возникает либо за счет раздражения кашлевых рецепторов дистального отдела пищевода, либо вследствие микроаспирации содержимого желудка с последующим химическим раздражением кашлевых рецепторов дыхательных путей [1].

Значимую роль в структуре причин сухого кашля занимает и синдром постназального затекания, возникающий при риносинуситах. Воспалительный экссудат в сочетании со слизью, стекая по задней стенке глотки, вызывает механическое раздражение местных кашлевых рецепторов, провоцируя кашель. Более того, при частом и длительном раздражении снижается порог нейрональной чувствительности этих рецепторов, приводя к хроническому мучительному кашлю [1, 3].

В большинстве случаев при сухом кашле симптоматическая терапия не нужна, однако в случае его длительной персистенции и значительном влиянии на качество жизни возникает необходимость в назначении противокашлевых средств. Отметим, что эффективное лечение сухого кашля требует целенаправленного воздействия на его основную причину [1].

ОСЛОЖНЕНИЯ КАШЛЕВОГО СИНДРОМА

Интенсивный, в особенности приступообразный, кашель сопровождается выраженными патофизиологическими изменениями: во время формирования кашлевого толчка внутригрудное давление может достигать 300 мм рт. ст., а скорость экспираторного потока приближается к 85% от скорости звука. Подобные перегрузки способны провоцировать широкий круг осложнений в различных органах и системах. Со стороны дыхательной системы наиболее часто наблюдаются кровохарканье, пневмоторакс, подкожная эмфизема, переломы ребер и дисфония. Кардиоваскулярные нарушения проявляются разрывами субконъюнктивальных, назальных и анальных вен с образованием гематом, бради- и тахиаритмиями, артериальной гипотензией, а также дислокацией внутрисосудистых катетеров. Неврологические осложнения включают синкопе, головные боли и головокружения. Само по себе значимое повышение внутрибрюшного давления нередко ведет к миалгиям, формированию диафрагмальных грыж, увеличению паховых грыж и рвоте. У некоторых пациентов отмечаются недержание мочи и образование петехий на коже. Среди психосоциальных последствий выраженного кашлевого синдрома наиболее часто наблюдаются тревожность, ухудшение качества жизни, снижение физической и когнитивной активности, хроническая усталость, бессонница, затруднения в коммуникации и эмоциональная лабильность [4].

Особого внимания заслуживает так называемая беттолепсия – кашлевой обморок, который возникает на высоте пароксизма кашля и продолжается до 2–3 мин. К сожалению, его патофизиологические механизмы на сегодняшний день окончательно не изучены. Изначально это состояние называли «ларингическое головокружение» или «ларингическая эпилепсия», поскольку оно может проявляться пароксизмальным кашлем, за которым следует обморок либо головокружение с судорогами или без них [5]. Однако исследование O’Doherty D.S. продемонстрировало, что только в одном из пяти случаев кашлевого обморока определяются аномальные показатели электроэнцефалографии, характерные для эпилепсии [6]. Предполагается, что высокое внутригрудное давление, возникающее при кашле, вызывает критическое снижение венозного возврата и сердечного выброса, а также стимулирует артериальные барорецепторы, приводя таким образом к периферической вазодилатации и дальнейшему снижению артериального давления [7, 8].

Следовательно, крайне ва...

А.В. Будневский, С.Н. Авдеев, Е.С. Овсянников, С.Н. Фейгельман, Я.В. Ивашкина