Гипотиреоз и функциональное состояние почек. Клинико-патогенетические аспекты формирования хронической болезни почек

Гипотиреоз (ГТ) представляет собой клинико-лабораторный синдром, обусловленный дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ) и характеризующийся полисиндромным течением, особенно в клинической практике внутренних болезней. По происхождению различают первичный, вторичный и третичный ГТ, по степени тяжести – субклинический, манифестный (компенсированный и декомпенсированный) и осложненный. ГТ может маскироваться под различные клинические синдромы: сердечно-сосудистые, гастроэнтерологические, неврологические, ревматологические, гематологические, гинекологические и психические. В 95% случаев встречается первичный ГТ, чаще всего обусловленный аутоиммунным тиреоидитом или хирургическим вмешательством на ЩЖ. ГТ особенно распространен среди женщин в пожилом возрасте. Манифестный ГТ сопровождается повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и снижением уровня свободного тироксина (свТ4); субклинический ГТ характеризуется повышенным уровнем ТТГ при нормальном свТ4. Выраженным считается ГТ с уровнем ТТГ выше 10,0 мЕд/л вне зависимости от уровня свТ4. При ГТ часто наблюдается снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации (СКФ); установлена обратная связь между уровнем ТТГ и СКФ. При наличии хронической болезни почек (ХБП) частота ГТ увеличивается. Факторами риска ХБП у пациентов с ГТ являются гиперхолестеринемия, дислипидемия, гиперурикемия, повышенные уровни С-реактивного белка и фибриногена, а также сниженный уровень альбумина крови. Цель заместительной терапии – достижение и поддержание нормального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. Препаратом выбора для лечения ГТ является левотироксин натрия (начиная с доз 12,5–75 мкг/сут). У пожилых пациентов с ХБП и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями предпочтительна монотерапия малыми дозами левотироксина с постепенным титрованием. Следует учитывать, что у пожилых лиц физиологический уровень ТТГ может быть несколько выше, чем у молодых, что определяет индивидуализацию целевого уровня ТТГ.
Клинический случай. В статье представлен клинический случай декомпенсированного манифестного ГТ у пожилого пациента после субтотальной резекции ЩЖ. Продемонстрирована связь анемии, желчнокаменной болезни, гидроперикарда и эпизодов острого повреждения почек с тяжелым послеоперационным ГТ. У пожилых пациентов ГТ часто протекает латентно на фоне коморбидной патологии, что требует особой настороженности врача и своевременной коррекции гормонального фона.

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний внутренних органов. По прогнозам, к 2030 г. число людей с ХБП в мире приблизится к 1 млрд. В связи с широким распространением факторов риска хронических неинфекционных заболеваний ХБП становится своеобразной эпидемией XXI в. [1–3]. В настоящее время все большее внимание уделяется роли дисфункции щитовидной железы (ЩЖ) в развитии ХБП. Заболевания ЩЖ занимают 2-е место среди эндокринных патологий, уступая лишь сахарному диабету [4]. Субклиническим гипотиреозом (ГТ) страдают примерно 12–15% взрослого населения. По данным ряда исследований, распространенность дисфункции ЩЖ в общей популяции остается достаточно высокой [5]. Так, частота манифестного и субклинического ГТ составляет 4,5 и 6,5% соответственно [6]. По другим источникам, распространенность субклинического ГТ достигает 17,5%, варьируясь в зависимости от пола и возраста [7] При этом у женщин эта патология встречается чаще и ее частота увеличивается с возрастом.

Согласно данным литературы, ГТ может сопровождаться снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и/или развитием протеинурии [8, 9]. Существует также мнение, что по мере прогрессирования ХБП и снижения функции почек частота ГТ возрастает [10]. Известно, что тиреоидные гормоны оказывают многогранное влияние на сердечно-сосудистую и нефроцеребральную систему. При длительном течении ГТ повышается риск развития ХБП вследствие нарушений липидного и пуринового обмена, что приводит к эндотелиальной дисфункции и снижению упруго-эластических свойств сосудистой стенки. В то же время в литературе представлено недостаточно данных о состоянии почечной функции у пациентов, перенесших резекцию ЩЖ по поводу новообразований.

В статье описан клинический случай ХБП у пациентки с субтотальной тиреоидэктомией, перенесшей химио- и лучевую терапию по поводу новообразования средостения в пожилом возрасте.

Клинический случай

Больная Б., 1955 г.р., доставлена родственниками в многопрофильную больницу «Doc University Clinic» в тяжелом сопорозном состоянии.

Объективный статус. Кожа и видимые слизистые оболочки сухие, желтушного оттенка. На передней поверхности шеи – послеоперационные рубцы после субтотальной резекции ЩЖ (рис. 1А). Отмечаются симметричные плотные отеки лица, голеней и стоп, а также гиперемия и припухлость кожи в области большого пальца правой стопы (рис. 1Б и 1В). Кожа на ощупь холодная, температура тела – 35,2 °C. Рост – 160 см, масса тела – 68 кг, индекс массы тела – 26,6 кг/м². Сатурация кислорода на атмосферном воздухе – 70–72%. Зев не гипере­мирован, миндалины не увеличены. Частота дыхательных движений – 15 в минуту, дыхание в нижних отделах легких не проводится, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 64 уд/мин. Артериальное давление – 60–50/40 мм рт.ст. Живот увеличен за счет выраженного подкожно-жирового слоя, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги, селезенка не определяется. В поясничной области – без видимых изменений, симптом поколачивания по XII ребру не исследован. Ректальная температура – 32,1 °C.

Анамнез заболевания. 21.04.2006 пациентке была выполнена субтотальная резекция ЩЖ по поводу опухолевидного образования. При гистологическом исследовании ткани ЩЖ верифицирована пролимфоцитарная лимфосаркома (40210-4, 40215-9, 141307-8). Проведено более пяти курсов химио- и лучевой терапии. В течение трех последующих лет наблюдался малопродуктивный кашель, в связи с чем пациентке ежеквартально выполнялась рентгенография органов грудной клетки (рис. 2). По данным рентгенограммы: слабо выраженные экссудативные очаги в нижней доле правого легкого, корни легких мало структурные, тень сердца расширена, аорта уплотнена. С 2007 г. появились жалобы на дисфагию и дисфонию. С 2011 г. стал беспокоить суставной синдром, по поводу которого пациентка периодически принимала нестероидные противовоспалительные средства.

В 2015 г. при плановом ультразвуковом исследовании (УЗИ) были выявлены признаки желчнокаменной болезни (ЖКБ) и жирового гепатоза. В том же году диагностирована лимфома с поражением шейных и надключичных лимфатических узлов. В связи с отечным синдромом и снижением диуреза пациентка регулярно принимала торасемид (10 мг) ...

Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., Райимжанов З.Р., Юсупов Ф.А., Юсупова Т.Ф., Юсупов А.Ф., Солижонов Ж.И., Хабибуллаев К.К., Абдибалиев И.А., Байтелиева А.К.