Оценка функционального состояния и периоперационных рисков у пациентов пожилого, старческого возраста при плановых несердечных операциях

Аннотация. Благодаря успехам в науке и медицине длительность жизни во многих странах растет, соответственно растет и потребность пациентов пожилого и старческого возраста в плановых несердечных операциях. Паспортный возраст все еще является определяющим фактором периоперационного риска и причиной отказа в плановом хирургическом вмешательстве. Существует множество анестезиологических шкал и калькуляторов для прогноза периоперационных рисков, которые широко используются клиницистами и анестезиологами во всем мире. Однако такие шкалы не учитывают все возможные факторы риска, бывают субъективными, что делает прогноз обобщенным. В настоящее время для точного расчета периоперационных рисков пациентам пожилого и старческого возраста требуется комплексная оценка функционального состояния в пред­операционном периоде, и наиболее перспективным методом такой оценки служит определение пикового потребления кислорода, отражающего состояние функциональных резервов организма.

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно во всем мире проводится более 313 млн несердечных операций. Благодаря успехам в медицине и увеличению средней продолжительности жизни этот показатель продолжает расти, и все большему количеству пациентов пожилого и старческого возраста требуются некардиальные хирургические вмешательства [1].

Считается, что пациенты гериатрической группы в 4 раза чаще нуждаются в оперативном лечении, чем молодое население [2]. Несмотря на то что на долю пожилых людей приходится 40% всех оперативных вмешательств, проводимых в стационаре, на них приходится более 60% всех послеоперационных смертей из-за снижения функционального резерва, определяющего способность к восстановлению в послеоперационном периоде [3]. В исследовании Becher R.D. et al. (2023) приведены данные, согласно которым ежегодно люди старше 65 лет подвергаются около 1 млн крупных операций [4].

Nicholas L. et al. в своей работе перечислили 5 наиболее распространенных плановых некардиальных хирургических вмешательств: это замена тазобедренного или коленного сустава – 18,1%; операции на глазах (например, удаление катаракты) – 12,4%; операции на брюшной полости (грыжесечение, удаление желчного пузыря, гистерэктомия) – 10,2%; косметические операции – 8,8%; операции на стопах или ногах – 6,8% [5].

Theodorakis N. et al. также подчеркивают актуальность ортопедических операций среди пожилого населения ввиду растущей распространенности остеоартрита с возрастом. В 2022 г. средний возраст пациентов с полной заменой коленного сустава составлял 67,2 года, а с полной заменой тазобедренного сустава – 65,7 года [6]. Обращает на себя внимание и тот факт, что на долю пожилых больных приходятся 51,4% от общего числа ортопедических процедур и 88% от всего количества офтальмологических операций. Также в этой возрастной когорте распространено оперативное лечение по поводу колоректального рака: из каждого 1 млн соответствующих пациентов 63,8% составляют лица 65 лет и старше, 22,6% – 80 лет и старше [7].

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

К сожалению, несмотря на достижения в хирургических методах лечения, оперативные вмешательства все еще нельзя назвать абсолютно безопасными. Так, по результатам исследования Yadav S. et al., наиболее распространенными послеоперационными осложнениями были сердечно-сосудистые события (35%), дыхательная недостаточность (20%) и побочные реакции на лекарства (15%) [8]. Согласно данным отечественных авторов, у пожилых пациентов в послеоперационном периоде доля общесоматических осложнений составила 7,9%, осложнений, непосредственно связанных с оперативным вмешательством – 1,1%. Летальность достигла показателя 9,9%, причем в 18,4% случаев причиной смерти была декомпенсация сопутствующей патологии [9].

Результаты крупного многоцентрового исследования свидетельствуют, что частота встречаемости хотя бы одного послеоперационного осложнения у пациентов старше 80 лет равна 20%, а у больных до 79 лет – 12,1%. Послеоперационная 30-дневная смертность в этих возрастных группах составляет 26,1 и 15,1%, при отсутствии послеоперационных осложнений – 3,7 и 1,1% соответственно [7]. Не менее значимым осложнением выступает послеоперационный делирий: метаанализ 2021 г. показал, что заболеваемость им варьирует от 7 до 56% [10].

К другим послеоперационным осложнениям, характерным для пациентов пожилого и старческого возраста, относятся инфицирование хирургических ран, кровотечения, тромбоэмболия, острая почечная недостаточность, аритмии, острый коронарный синдром, отек легких и цереброваскулярные события. Большинство из них возникает в первые 30 дней после оперативного вмешательства и являются предикторами смертности [7].

В связи с высоким риском периоперационных осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста далеко не всех из них допускают до оперативного вмешательства ввиду одного только паспортного возраста, что ухудшает качество жизни данных больных. Зачастую основанием для отказа от плановой операции служит только паспортный возраст пациента. Для объективизации и определения тактики всем пациентам, нуждающимся в плановых некардиальных оперативных вмешательствах, необходимо рассчитывать периоперационные риски.

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ РИСК

Периоперационный риск – понятие, характеризующее вероятность развития неблагоприятных событий (осложнений, летального исхода) во время операции или в течение определенного периода после ее выполнения [11]. Расчет периоперационных рисков должен осуществляться индивидуально, так как паспортный возраст больного не всегда соответствует биологическому [2].

Пациенты пожилого (60–74 года) и старческого (75–90 лет) возраста в сравнении с молодыми имеют более высокий риск возникновения пери­операционных неблагоприятных событий, что обусловлено сопутствующей патологией и процессами старения, снижающими функциональный резерв организма. Физиологические изменения, связанные со старением и коморбидностью, изменяют реакцию на анестезию и повышают опасность периоперационных осл...

П.С. Саможенова, Е.И. Фомина, К.А. Крижановский, Е.И. Саморукова, Т.В. Адашева