Пневмония: современное состояние проблемы и перспективы

Аннотация. Пневмония является самой распространенной и смертельно опасной нозологией среди всех болезней органов дыхания и представляет собой актуальную медико-социальную проблему. Предлагаемый материал содержит комплексный анализ современного состояния проблемы с опорой на достижения и принципы отечественной научной школы, заложенные академиком Н.С. Молчановым и основанные на этиопатогенетическом подходе к диагностике и лечению пневмоний. Результаты деятельности научной школы Н.С. Молчанова способствовали трансформации существующих представлений о пневмонии и формированию ее современного определения, отражающего последние достижения науки. В актуальной схеме патогенеза пневмонии, рассмотренной в обзоре, особое внимание уделено учету микробиома легких и метаболического состояния макроорганизма, что расширяет понимание механизмов развития заболевания. В статье также освещены направления совершенствования алгоритма диагностики пневмонии, включая применение современных методов секвенирования. Обсуждаются актуальные принципы выбора эмпирической этиотропной терапии, а также роль и место глюкокортикоидов в лечении тяжелой формы заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Пневмония остается одной из наиболее распространенных и социально значимых инфекций нижних дыхательных путей у взрослого населения. В пандемический период 2020–2022 гг. в России было зарегистрировано более 540 тыс. смертей, связанных с респираторными инфекциями, что отражает их большую нагрузку на систему здравоохранения. При этом львиная доля смертности приходилась на долю пневмоний различной этиологии – бактериальной, вирусной и неуточненной. Возрастание летальности от инфекций нижних дыхательных путей в 12 раз в 2020 г. по сравнению с 2019 г. свидетельствовало об исключительной тяжести пандемического периода, после чего наблюдалась тенденция к постепенному снижению заболеваемости и частичная стабилизация эпидемиологической ситуации [1].

По современной статистике, доля пациентов с пневмонией, которым требуется интенсивная терапия, остается высокой: от 2 до 25% больных госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии, из которых 60% нуждаются в искусственной вентиляции легких и заместительной почечной терапии. 30-дневная смертность после госпитализации по поводу пневмонии варьирует от 2,8% у взрослых моложе 60 лет до 26,8% у лиц в возрасте 60 лет и старше и с сопутствующими заболеваниями [2]. Несмотря на использование современных технологий, летальность у пациентов старших возрастных групп при наличии тяжелой внебольничной пневмонии достигает 56%, что подчеркивает серьезность проблемы [3].

В 2022 г. уровень заболеваемости внебольничной пневмонией в России в среднем составил 4‰ населения, что соответствует доковидным показателям. Эти данные говорят о частичной стабилизации ситуации, однако эпидемиологическая нагрузка, связанная с пневмонией, по‑прежнему значительна, особенно в крупных мегаполисах, таких как Санкт‑Петербург [4].

ПОНЯТИЕ О ПНЕВМОНИИ

Определение понятия «пневмония» претерпело значительную эволюцию. В зарубежной практике она трактуется как воспалительный процесс в ткани легких инфекционной этиологии, вызываемый бактериями, вирусами, грибами или простейшими микроорганизмами и сопровождающийся характерной клинической симптоматикой и рентгенологическими признаками инфильтрации [5]. В отечественной пульмонологической школе, начиная с работ академика Н.С. Молчанова, пневмония понималась как совокупность острых воспалительных процессов различной этиологии, патогенеза и морфологических характеристик, локализующихся преимущественно в бронхиолах и альвеолярных структурах [6]. Спустя 10 лет его ученик, профессор Е.В. Гембицкий, предложил дополнить определение акцентом на инфекционно-воспалительный характер заболевания и введением ключевого, по его мнению, признака пневмонии – наличия внутриальвеолярной экссудации. Этот критерий впоследствии закрепился настолько, что стал основным морфологическим основанием для постановки диагноза и включался во все последующие руководства, указания, рекомендации и стандарты по ведению больных пневмонией [7]. Современные версии различных ведомственных и федеральных клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии сохранили данный подход, не учитывая новую научную информацию об особенностях взаимодействия актуальных патогенов и микробиома легких. Исключением в этом плане явились федеральные клинические рекомендации «Вирусные пневмонии», созданные впервые в 2024 г. по инициативе отечественных экспертов-инфекционистов, в которых определение воспаления легких вирусной природы претерпело определенные изменения [8].

В настоящее время пневмония должна рассматриваться как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого решающую роль играют не только внешние возбудители (вирусы, бактерии, грибы, паразиты), но и внутренние микробные взаимодействия на уровне респираторного отдела легких. Согласно данным последних лет, при проникновении внешнего этиологического патогена в дыхательные пути и далее в респираторные отделы легких пневмония может проявляться как острая утрата биоразнообразия легочного микробиома с избыточным ростом одного или нескольких патогенных микроорганизмов, что инициирует воспалительный каскад и нарушение иммунного гомеостаза [9, 10].

Излишняя категоричность и/или неточность в определении пневмонии неизбежно ведут к ряду негативных последствий:

• затрудняют формирование правильного, научного и клинического понимания патогенеза заболевания, напрямую связанного с его этиологией (эпидемиологией) и с биоразнообразием легочного микробиома;
• вызывают ошибки в методах диагностики и лечения заболевания;
• приводят к расхождению в статистических данных;
• ухудшают прогноз и исходы терапевтической практики;
• мешают прогрессу в изучении пневмонии.

Научная школа Н.С. Молчанова произвела комплексную переоценку существующих новых научных и клинических данных, что позволило с позиций современного и прогрессивного подхода предложить модификацию определения пневмонии в следующем виде. Пневмония – большая группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характ...

М.А. Харитонов, В.В. Салухов, А.А. Минаков, Н.И. Волошин, Т.А. Белякова