Поражение мелких дыхательных путей при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких: от понимания патофизиологии к оптимизации терапии

Аннотация. Поражение мелких дыхательных путей (МДП) – клинически значимый, но часто недооцененный компонент бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. В статье поражения МДП рассматриваются как в виде болезни МДП, связанной со структурно-морфологическими изменениями бронхиол, так и проявлений их дисфункции, таких как периферическая обструкция, вентиляционная неоднородность, преждевременное экспираторное закрытие, воздушные ловушки, динамическая гиперинфляция. Несоответствие выраженности симптомов и показателей стандартной спирометрии нередко связано с дисфункцией МДП, ограниченно отражающейся в объеме форсированного выдоха за 1-ю секунду. В рамках обзора систематизированы современные представления о патофизиологии МДП при астме и хронической обструктивной болезни легких, представлен диагностический подход с использованием функциональных и визуализирующих методов, обоснованы терапевтические стратегии с учетом доставки препаратов в периферические отделы бронхиального дерева. Отдельно рассмотрены роль коморбидности и практические аспекты ведения пациентов на уровне первичного звена.

ВВЕДЕНИЕ

Хронические обструктивные заболевания легких занимают ведущие позиции в структуре глобальной заболеваемости и смертности. По данным международных оценок, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является третьей причиной смертности в мире, а бронхиальная астма поражает более 300 млн человек [1, 2]. Несмотря на существенный прогресс в понимании патогенеза этих заболеваний и разработку современных терапевтических режимов, значительная часть пациентов не достигает оптимального контроля симптомов, что определяет высокую медико-социальную значимость проблемы.

Одним из ключевых факторов, объясняющих несоответствие между выраженностью симптомов и показателями стандартной спирометрии, является вовлечение в патологический процесс периферических отделов бронхиального дерева – мелких дыхательных путей (МДП), нередко рассматриваемых как «тихая зона» легких [3, 4]. По данным отечественных авторов, проблема спирометрического скрининга и своевременной диагностики ХОБЛ остается актуальной на уровне первичного звена здравоохранения [5]. Вентиляционная неоднородность, преждевременное экспираторное закрытие бронхиол, формирование воздушных ловушек и динамическая гиперинфляция в значительной мере определяют выраженность одышки, толерантность к физической нагрузке и риск обострений, однако лишь ограниченно отражаются в традиционных спирометрических индексах, включая объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) [6–10].

Поражение МДП может носить как функциональный, так и структурный характер. Например, болезнь МДП (БМДП) рассматривается как структурно-морфологический субстрат поражения бронхиол, который развивается вследствие воспаления, ремоделирования, перибронхиолярного фиброза, слизистой обтурации, сужения просвета и/или утраты терминальных бронхиол и формирует периферическую обструкцию при астме и ХОБЛ [11–14]. Дисфункция МДП (ДМДП) трактуется как функциональные проявления вовлечения бронхиол – вентиляционная неоднородность, экспираторное закрытие, воздушные ловушки и динамическая гиперинфляция, которые могут преобладать в клинической картине при минимальных изменениях стандартной спирометрии и требуют применения специализированных функциональных и/или визуализирующих методов [6–8].

Цель настоящего обзора – систематизировать клинически значимые механизмы поражения МДП и представить комплексный практический подход к диагностике и ведению пациентов с этой патологией при бронхиальной астме и ХОБЛ, ориентированный на потребности врачей-клиницистов.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОРАЖЕНИЯ МЕЛКИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ И ПАТОГЕНЕЗ

МДП определяются как бронхиолы внутренним диаметром менее 2 мм, располагающиеся дистальнее восьмой генерации бронхиального дерева и лишенные хрящевого каркаса [6]. В контексте обструктивных заболеваний легких целесообразно различать два взаимосвязанных аспекта их вовлечения: БМДП как структурно-морфологический субстрат (воспаление, ремоделирование, облитерация и/или утрата терминальных бронхиол) и ДМДП как функциональные проявления (периферическая обструкция, вентиляционная неоднородность, экспираторное закрытие, воздушные ловушки и динамическая гиперинфляция), которые недостаточно отражаются стандартной спирометрией [6, 7].

Анатомическое строение данной зоны определяет ее клиническую и функциональную значимость. Суммарная площадь поперечного сечения дыхательных путей прогрессивно увеличивается к периферии: от ≈ 2,5 см2 на уровне трахеи до 300 см2 на уровне ацинарных структур [8]. Вследствие параллельного расположения многочисленных бронхиол их суммарное сопротивление в норме составляет лишь 10–20% общего аэродинамического сопротивления дыхательных путей [3]. По закону Пуазейля, для того чтобы ограничение воздушного потока стало очевидным при спирометрии, должно быть облитерировано около 75% площади поперечного сечения МДП; этим объясняется феномен «тихой зоны» клинической пульмонологии, когда значимая БМДП может длительно накапливаться при минимальных изменениях ОФВ1 [4, 8].

Современные морфометрические исследования существенно изменили представления о роли МДП в патогенезе обструктивных заболеваний легких и подчеркнули первичность структурного компонента. Работа Hogg J.C. et al. продемонстрировала, что воспалительные изменения в МДП предшествуют развитию эмфиземы и вносят самостоятельный вклад в прогрессирование обструкции при ХОБЛ, т. е. соответствуют концепции БМДП [11]. McDonough J.E. et al. показали, что уменьшение числа и просвета терминальных бронхиол выявляется уже при легкой и умеренной ХОБЛ и коррелирует с темпом функционального снижения [12]. В свою очередь, результаты проспективного исследования ATLANTIS подтвердили высокую распространенность признаков ДМДП у пациентов с астмой при относительно сохраненной спирометрии, что подчеркивает клиническую значимость функционального компонента [7].

Воспалительный процесс при вовлечении в патологический процесс МДП имеет нозологическую специфику и лежит в основе формирования БМДП. При бронхиал...

О.М. Урясьев, Э.С. Бельских, И.Б. Пономарева, С.И. Глотов, Е.В. Афтаева, Е.М. Гольдина