Роль гиперурикемии в течении некоторых ревматических заболеваний

Аннотация. Гиперурикемия (ГУ) – патологическое состояние, при котором определяется стойкое повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови > 360 мкмоль/л. Согласно данным эпидемиологических наблюдений, в настоящее время отмечается существенное увеличение частоты ГУ во многих странах мира. Большим количеством экспериментальных и клинических исследований доказано, что увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови даже на этапе бессимптомного течения является значимым фактором возникновения и прогрессирования метаболических заболеваний, а также патологии сердечно-сосудистой системы и почек. В международной литературе появляется все больше данных о негативном влиянии ГУ на течение остеоартрита, ревматоидного артрита и псориатического артрита. Более детальное изучение и понимание данных взаимосвязей позволит оптимизировать подходы к комплексной терапии и улучшению прогноза пациентов с ревматическими заболеваниями.

ВВЕДЕНИЕ

Гиперурикемия (ГУ) – патологическое состояние, при котором определяется стойкое повышение уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови > 360 мкмоль/л (> 6 мг/дл) [1]. Согласно данным эпидемиологических наблюдений, в настоящее время отмечается существенное увеличение частоты ГУ во многих странах мира [2–5]. Так, по данным исследований ЭССЕ-РФ и ЭССЕРФ2, повышенный уровень МК в сыворотке крови регистрируется у 16,8–18,2% взрослого населения России [4, 5]. К наиболее значимым факторам нарастания глобальной распространенности ГУ относят увеличение продолжительности жизни, избыточное потребление в пищу продуктов питания, богатых пуринами (мясо, морепродукты), сладких безалкогольных напитков, содержащих фруктозу, алкоголя, а также прием некоторых лекарственных средств (цитостатиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты, тиазидных/тиазидоподобных диуретиков и др.) [6]. Стойкое повышение уровня МК в сыворотке крови выступает основным этиологическим фактором подагры, однако у абсолютного большинства пациентов ГУ протекает без формирования клинически манифестного артрита [7].

Большим количеством экспериментальных и клинических исследований доказано, что ГУ даже на этапе бессимптомного течения является значимым фактором возникновения и прогрессирования метаболических заболеваний, а также патологии сердечно-сосудистой системы и почек [8, 9]. Более того, в международной литературе появляется все больше данных о негативном влиянии повышенного уровня МК в сыворотке крови на течение целого ряда ревматических заболеваний, таких как остеоартрит (ОА) [10], ревматоидный артрит (РА) [11], псориатический артрит (ПсА) [12] и др.

ГИПЕРУРИКЕМИЯ И ОСТЕОАРТРИТ

ОА – наиболее часто встречаемое заболевание опорно-двигательного аппарата и одна из ведущих причин инвалидизации взрослого населения во всем мире [12]. Помимо высокой распространенности, ОА и ГУ имеют целый ряд общих этиологических факторов риска, а именно возраст, избыточный вес, гиподинамия и ранее перенесенные травмы суставов. Наряду с этим наблюдается тропность обеих патологий к схожим локализациям: коленные суставы, мелкие суставы кистей и стоп [10, 13–17]. Вышесказанное обусловливает нередкое сочетание ОА и ГУ в реальной клинической практике. Еще в 1983 г. Simkin P.A. et al. опубликовали одну из первых работ, в которой была установлена ассоциация между узловой формой ОА и дебютом подагрического артрита в области кистей [18].

В литературе существует несколько гипотез о взаимосвязях между ОА и ГУ [10, 14–18]:

• наличие общих факторов риска и одновременное прогрессирование;
• депонирование кристаллов моноурата натрия (МУН) в области сустава приводит к более ускоренному прогрессированию ОА;
• ранее существовавший ОА является фактором, увеличивающим вероятность локальной кристаллизации МК в области сустава и, как следствие, дебюта подагрического артрита;
• независимое друг от друга течение обоих состояний.

Установлено, что на поверхности плазматической мембраны хондроцитов представлены транспортеры уратов, в то время как ускоренный апоптоз хрящевой ткани вызывает локальное увеличение экспрессии ключевого фермента пуринового обмена – ксантиноксидазы (КСО) – и уровня МК [19, 20]. Более того, синовиальная оболочка у пациентов с ОА становится более проницаемой для воды, вследствие чего регистрируется относительное возрастание уровня уратов в синовиальной жидкости. Вышесказанное способствует кристаллизации и депонированию МУН, что становится не только фактором механического повреждения, но и триггером к развитию воспалительного процесса в области сустава [15, 16].

В экспериментальных исследованиях показано, что кристаллы любого происхождения, в том числе и МУН, существенно снижают жизнеспособность и функциональную активность хондроцитов человека in vitro дозозависимым образом [21]. В работе, которая включала изучение аутопсийного материала (7855 голеностопных суставов от 4007 доноров), депозиты кристаллов различного происхождения были обнаружены в областях, подверженных биомеханическому стрессу или нестабильности сустава, при этом они оказались непосредственно ассоциированы с иммуногистологическими параметрами деградации хряща [22].

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что хроническое воспаление, в том числе и низкоинтенсивное, ускоряет патологические изменения при ОА. Ответом на формирование и депонирование кристаллов МК служит активация врожденного звена иммунитета, повышение синтеза провоспалительных цитокинов и других биологически активных молекул [10]. Ключевую роль в этих процессах играет активация инфламмасомы NLRP3, инициирующая высвобождение интерлейкина 1 (ИЛ-1) и ИЛ-18, что может сопровождаться синовитом, а также индуцировать процессы ускоренного старения и апоптоза хондроцитов [16, 23, 24]. Избыточная продукция ИЛ-1β является причиной запуска и поддержания целого ряда сигнальных путей, приводящих к деградации хряща, в том числе к усилению выработки простагландина Е2, оксида азота, цитокинов и хемокинов, участвующих в в...

Мазуров В.И., Башкинов Р.А., Трофимов Е.А.